りんご病の兄と水腫の胎児―胎児貧血は「脳の血流の速さ」で見抜く
第110回医師国家試験 G問題 第42問
国試問題にチャレンジ
30歳の1回経産婦。妊娠28週の妊婦健康診査のため来院した。3週前に幼稚園に通う4歳の息子に皮疹が出現したため，かかりつけ医を受診したところ頰部の紅斑と手足のレース様紅斑とを認めると言われた。幼稚園では同じ疾患が流行していた。超音波検査で，児の発育は正常であるものの胎児に胸水と皮下浮腫とを認めた。 血流速度計測を行うべき胎児血管はどれか。
- a.動脈管
- b.静脈管
- c.臍帯動脈
- d.臍帯静脈
- e.中大脳動脈
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
頰の紅斑と四肢のレース様紅斑は伝染性紅斑（ヒトパルボウイルスB19感染症）の特徴で、妊婦が感染すると経胎盤的に胎児へ感染し、赤血球系前駆細胞の破壊による高度の胎児貧血から非免疫性胎児水腫をきたすことがあります。胎児貧血は、超音波ドプラで中大脳動脈の収縮期最高血流速度（MCA-PSV）を測ることで非侵襲的に推定でき、1.5 MoMを超えれば中等度以上の貧血を疑い、臍帯穿刺での確認と胎児輸血を検討します。臍帯動脈は胎盤機能不全や胎児発育不全の評価、臍帯静脈と静脈管は心不全の評価、動脈管はNSAIDsによる早期収縮の評価に用いられ、いずれも貧血の推定指標ではありません。各胎児血管で「何を見ているのか」を整理しておくと、パルボウイルス感染だけでなく血液型不適合妊娠や胎児発育不全の管理にも応用できます。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・30歳、1回経産婦、妊娠28週。 ・3週前に4歳の息子に皮疹が出た。頰部の紅斑と手足のレース様（網目状）紅斑で、通っている幼稚園で同じ疾患が流行していた。 ・胎児超音波：発育は正常だが、胸水と皮下浮腫を認める。
診断へのプロセス
両頰の平手打ち様紅斑と四肢のレース様紅斑は、伝染性紅斑（りんご病）に特徴的である。原因はヒトパルボウイルスB19で、幼児・学童の間で流行しやすい。母親は家庭内で感染したと考えられる。 胎児では、胸腔・腹腔・心嚢などの体腔液貯留や皮下浮腫が2か所以上にみられる状態を胎児水腫という。本例は胸水と皮下浮腫があるため、胎児水腫に当たる。胎児水腫は、Rh式などの血液型不適合による免疫性と、それ以外の原因による非免疫性に分けられる。非免疫性の原因には、心疾患、不整脈、染色体異常、感染症、胎児貧血などがある。本例は家族の伝染性紅斑と時期が一致するので、パルボウイルスB19の母子感染による非免疫性胎児水腫が最も考えられる。母体のパルボウイルスB19 IgM抗体の測定が、感染の診断に役立つ。
設問の考え方
パルボウイルスB19は赤血球系前駆細胞に感染し、これを破壊する。胎児期は造血が盛んで、赤血球の寿命も短い。そのため赤芽球の産生が止まると、高度の貧血に陥りやすい。貧血による高拍出性心不全や低酸素による組織障害が、水腫の主な原因と考えられている。 胎児貧血は、超音波ドプラ法で中大脳動脈の収縮期最高血流速度（MCA-PSV）を測ることで、非侵襲的に推定できる。貧血では血液の粘性が下がり、心拍出量も増えるので、脳への血流速度が上がる。妊娠週数ごとの中央値の1.5倍（1.5 MoM）を超えると、中等度以上の貧血が疑われる。その場合は、臍帯穿刺で胎児血のヘモグロビン値を確かめ、胎児輸血を検討する。したがって、本例で血流速度を測るべき血管は中大脳動脈である。
選択肢考察
- ×a. 動脈管
誤り。動脈管は、肺動脈から下行大動脈へ血液を流す胎児の短絡路である。ここでの血流評価は、動脈管の早期収縮・早期閉鎖の診断に用いられる。早期収縮は、母体が非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs、インドメタシンなど）を使った場合に起こりうる。先天性心疾患の評価でも用いられる。いずれも胎児貧血の評価法ではない。
- ×b. 静脈管
誤り。静脈管（アランチウス管）は、臍帯静脈の血液を肝臓を迂回して下大静脈へ流す短絡路である。その血流波形は右心の前負荷や心機能を反映する。心房収縮期の血流が途絶・逆流していれば、心不全や胎児機能の悪化を示唆する。前負荷の指標であるpreload index（PLI）は、静脈管や下大静脈で測定する。胎児水腫の重症度評価に補助的に使われることはあるが、貧血そのものを推定する指標ではない。
- ×c. 臍帯動脈
誤り。臍帯動脈は、最も一般的に血流計測が行われる胎児血管である。拍動指数（PI）や抵抗指数（RI）、拡張期血流の途絶・逆流の有無から胎盤側の血管抵抗を評価し、胎児発育不全（FGR）や胎盤機能不全の際の胎児well-being評価に用いる。本例は胎児の発育が正常で、問題の中心は胎盤機能ではなく胎児貧血なので、優先して測る血管ではない。
- ×d. 臍帯静脈
誤り。臍帯静脈の血流は、正常では拍動のない連続した波形を示す。拍動性の波形がみられれば、中心静脈圧の上昇、つまり胎児心不全を示唆する。そのため、FGRや胎児水腫での心機能悪化を評価する目的で用いられる。臍帯動脈のようにPIやRIといった数値で評価するのではなく、波形のパターンそのものを観察する。胎児貧血を推定する指標ではない。なお臍帯静脈は、臍帯穿刺による胎児採血や胎児輸血の穿刺部位として重要である。
- ○e. 中大脳動脈
正しい。中大脳動脈の収縮期最高血流速度（MCA-PSV）は、胎児貧血を非侵襲的に推定する標準的な指標である。貧血になると、血液の粘性低下と心拍出量増加により脳血流速度が上がる。妊娠週数ごとの中央値の1.5 MoMを超えれば中等度以上の貧血が疑われ、臍帯穿刺による確認と胎児輸血を検討する。パルボウイルスB19による胎児水腫の多くは胎児貧血を伴うので、本例では必須の評価である。MCA-PSVは、血液型不適合妊娠の管理でも同じ目的で用いられる。
伝染性紅斑（ヒトパルボウイルスB19感染症）
・主に幼児〜学童に流行する。飛沫や接触で感染し、潜伏期間は1〜2週程度である。 ・発熱や感冒様症状がまず出て（この時期にウイルス血症があり、感染力が強い）、その1週間ほど後に両頰の紅斑（平手打ち様）が出る。続いて四肢にレース様・網目状の紅斑が出る。皮疹が出る頃には感染力はほぼなくなっている。 ・成人では関節痛・関節炎が目立つことがある。溶血性貧血（遺伝性球状赤血球症など）の患者では、無形成発作（aplastic crisis）を起こしうる。 ・ウイルスは赤血球系前駆細胞のP抗原（グロボシド）を受容体として感染する。
妊婦の感染と胎児への影響
・母体が感染すると、一部で経胎盤的に胎児へ感染する。妊娠20週前後までの感染で胎児水腫や胎児死亡のリスクが高いとされるが、それ以降の感染でも起こりうる。 ・催奇形性は明らかではない。問題となるのは、胎児貧血とそれに伴う胎児水腫や子宮内胎児死亡である。 ・母体の感染は、パルボウイルスB19 IgM抗体で診断する。感染が判明した場合や家族に患者がいる場合は、数週間にわたり超音波で胎児水腫の有無とMCA-PSVを経過観察する。 ・高度の胎児貧血がある場合は、臍帯静脈を穿刺して行う胎児輸血が治療の選択肢となる。胎児水腫は自然に軽快することもある。
胎児ドプラ血流計測の主な目的
・臍帯動脈：胎盤血管抵抗の評価、FGR・胎盤機能不全の管理。 ・中大脳動脈：PSVで胎児貧血を推定する。PIは低酸素時の脳血流再分配（brain sparing effect）の評価に用いる。 ・静脈管・下大静脈：右心の前負荷・心機能の評価。 ・臍帯静脈：拍動の有無で心不全を評価する。 ・動脈管：早期収縮・閉鎖の評価。
POINT
・頰の紅斑と四肢のレース様紅斑なら伝染性紅斑（パルボウイルスB19）を考える。 ・妊婦が感染すると、胎児の赤芽球が障害されて胎児貧血となり、非免疫性胎児水腫を起こす。 ・胎児貧血の評価には中大脳動脈の収縮期最高血流速度（MCA-PSV）を用い、1.5 MoMを超えれば中等度以上の貧血を疑う。 ・治療は臍帯穿刺による胎児輸血である。 ・臍帯動脈はFGR・胎盤機能不全の評価に、静脈管と臍帯静脈は心不全の評価に用いる。