CTは正常、でも意識が戻らない―びまん性軸索損傷が残す「見えない障害」
第110回医師国家試験 E問題 第69問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，67～69の問いに答えよ。 28歳の男性。墜落事故のため工事現場から救急車で搬入された。 現病歴：建築作業中に誤って約3 mの高さから墜落し，頭部を強打した。意識障害がみられ，救急搬送された。 既往歴：生来健康で特記すべきことはない。 生活歴：高校卒業後から建築作業員。独身。大酒家で喫煙歴は不明。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：来院時，閉眼。身長170 cm（推定）。体重70 kg（推定）。体温36.4℃。脈拍48/分，整。血圧192/104 mmHg。呼吸数12/分。SpO2 92％（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。左側頭部に皮下血腫を認める。瞳孔径両側3 mmで対光反射は正常である。口腔，鼻孔および耳孔からの出血を認めない。他部位の創傷からの外出血はない。心音と呼吸音とに異常を認めない。痛み刺激で開眼し，発語は「あ～」「う～」の発声のみを認める。痛み刺激で手足の逃避的な屈曲を認める。
検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球424万，Hb 13.8 g/dL，Ht 48％，白血球8,600，血小板21万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL，アルブミン4.0 g/dL，総ビリルビン0.6 mg/dL，AST 21 IU/L，ALT 28 IU/L，尿素窒素16 mg/dL，クレアチニン0.8 mg/dL，血糖85 mg/dL，Na 142 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 102 mEq/L。CRP 1.2 mg/dL。動脈血ガス分析（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）：pH 7.20，PaCO2 64 Torr，PaO2 62 Torr，HCO3－ 24 mEq/L。胸部エックス線写真と骨盤部エックス線写真とで異常を認めない。頭部単純CTで異常を認めない。 その後の経過：翌日に撮影された頭部MRIのFLAIR像で脳梁を中心とした白質に小さな高信号領域の散在を認めた。受傷後4日目に開眼し，受傷後5日目には意識レベルはJCSⅠ-1となった。リハビリテーションを進め自宅退院を目指すことになった。 退院後も長期に認められる可能性があるのはどれか。
- a.失調
- b.片麻痺
- c.嚥下障害
- d.排便障害
- e.行動障害
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
頭部外傷後に6時間以上意識障害が続くにもかかわらず、CTで血腫などの占拠性病変を認めない場合は、びまん性軸索損傷を疑い、MRIで脳梁・大脳白質・脳幹背外側の病変を確認します。回転性の加速・減速による剪断力で軸索が広範に断たれるため、意識が回復した後も記憶障害、注意障害、遂行機能障害、社会的行動障害といった高次脳機能障害が長期に残りやすく、本問では行動障害が該当します。一方、片麻痺や失語などの巣症状は脳挫傷や血腫などの局所性脳損傷で目立ち、失調は小脳、嚥下障害は脳幹、排便障害は脊髄の障害で問題になります。高次脳機能障害は外見からわかりにくい「見えない障害」であり、復職や家庭生活を見据えた長期的なリハビリテーションと支援が必要になることを理解しておくことが、頭部外傷診療の重要な視点です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
約3 mの高さから墜落し頭部を強打した28歳男性である。来院時のGCSはE2V2M4＝8点で重い意識障害があり、高血圧と徐脈（Cushing現象）を伴い、急性呼吸性アシドーシスと低酸素血症のため人工換気を要した。
診断に至るプロセス
頭部外傷後の意識障害では、脳挫傷、急性硬膜外血腫、急性硬膜下血腫、外傷性くも膜下出血など、さまざまな脳損傷が鑑別に挙がる。本例では次の点が診断の手がかりになる。 ・頭部単純CTで異常を認めない：手術を要する血腫や明らかな脳挫傷はない。 ・それにもかかわらず意識障害は重く、受傷から開眼までに4日を要した（意識障害が6時間以上持続）。 ・翌日のMRI FLAIR像（脳脊髄液の信号を抑えて病変を見やすくした撮像法）で、脳梁を中心とした白質に小さな高信号が散在している。 CT所見と意識障害の重さが釣り合わず、MRIで脳梁などの白質に多発する小病変がみられることから、びまん性軸索損傷（diffuse axonal injury: DAI）と診断できる。
設問の考え方
びまん性軸索損傷は、頭部に回転性の加速・減速が加わった際のずれの力（剪断力）で、大脳白質の神経線維（軸索）が広範に傷つく病態である。障害は脳梁、大脳白質（特に前頭葉・側頭葉）、脳幹背外側などに生じやすい。広い範囲の神経ネットワークが断たれるため、意識が回復した後も、記憶・注意・遂行機能の障害や、感情のコントロール困難・社会的行動障害などの高次脳機能障害が長期にわたって残ることが特徴である。一方、特定の局所の損傷で起こる片麻痺や失調、脳幹障害による嚥下障害などは、本例の経過からは主な後遺症として考えにくい。
選択肢考察
- ×a. 失調
運動失調は主に小脳やその連絡路の障害で生じる。びまん性軸索損傷で小脳症状が生じることもありうるが頻度は低く、本例のMRIでも病変は脳梁を中心とした大脳白質で、小脳の病変は示されていない。長期に残る後遺症として最も考えるべきものではない。
- ×b. 片麻痺
片麻痺は一側の錐体路（運動野から脊髄へ向かう運動の経路）が障害されて起こる。脳挫傷や血腫など局所の損傷や、脳幹の損傷を伴う場合には片麻痺が残ることもあるが、本例ではCTで局所病変がなく、片麻痺を示す記載もないため、長期的な後遺症として考えにくい。
- ×c. 嚥下障害
嚥下障害は延髄の嚥下中枢や、そこへ向かう両側の皮質延髄路の障害で起こる。重い脳幹損傷を伴えば残りうるが、本例の病変は脳梁中心の白質で脳幹病変の記載はなく、意識もJCSⅠ-1まで回復しており、長期の嚥下障害は考えにくい。
- ×d. 排便障害
排便の神経障害（神経因性の直腸障害）は、主に脊髄損傷、特に仙髄や馬尾の障害で問題となる。意識障害が重い時期には失禁がみられることもあるが、それは意識レベルの低下によるもので、意識が回復した本例で長期に残る後遺症とはいえない。
- ○e. 行動障害
びまん性軸索損傷では脳梁や前頭葉・側頭葉の白質が広く障害され、大脳の各部位を結ぶ神経ネットワークが断たれる。その結果、意識が回復して運動機能に大きな問題がなくても、感情の抑制が効かない、すぐに怒る、状況に合った行動がとれない、意欲が低下するといった社会的行動障害が、記憶障害・注意障害・遂行機能障害とともに高次脳機能障害として長期に残りやすい。これが本例で最も考えられる後遺症である。
びまん性軸索損傷（DAI）
・定義：頭部外傷の直後から6時間以上意識障害が続き、頭部CTで意識障害を説明できる占拠性病変（血腫・大きな脳挫傷）を認めないもの。 ・機序：交通事故や墜落などで頭部に回転性の加速・減速が加わると、比重や硬さの異なる灰白質と白質の境界などにずれの力が生じ、軸索が引き伸ばされ断裂する。 ・好発部位：脳梁（特に膨大部）、大脳の皮質下白質、脳幹の背外側部。脳幹に病変があるものほど重症で予後が悪い。 ・画像：CTでは異常がないか、脳梁や白質、脳室内の小出血を認める程度のことが多い。MRIのほうが検出に優れ、FLAIR像やT2強調像で白質の高信号、T2*強調像や磁化率強調像（SWI）で微小出血による低信号がみられる。 ・治療：特異的な治療はなく、呼吸・循環管理と頭蓋内圧管理など全身管理による二次性脳損傷の防止が中心である。 ・予後：遷延性意識障害に至る例もあるが、意識が回復しても高次脳機能障害が残ることが多い。
高次脳機能障害
脳の損傷によって、日常生活・社会生活に支障をきたす認知機能の障害をいう。行政的な診断基準では、記憶障害、注意障害、遂行機能障害（計画を立てて物事を順序よく進められない）、社会的行動障害（感情や欲求のコントロール困難、対人関係の障害、意欲の低下、固執など）が主な症状とされる。外見上は障害がわかりにくく「見えない障害」とも呼ばれ、職場や家庭への復帰に向けて長期的なリハビリテーションや社会的支援が必要となる。
局所性脳損傷との違い
脳挫傷や急性硬膜外・硬膜下血腫などの局所性脳損傷では、損傷部位に応じた巣症状（片麻痺、失語など）が主体となる。一方、びまん性脳損傷では局所症状より意識障害や高次脳機能障害が前景に立つ。
POINT
・頭部外傷後に6時間以上の意識障害があるのに、CTで説明できる病変がなければびまん性軸索損傷を疑う。 ・MRIで脳梁・大脳白質・脳幹背外側の病変を確認する（FLAIR・T2で高信号、T2*・SWIで微小出血）。 ・回転性加速による剪断力で軸索が広範に損傷される。 ・後遺症の中心は高次脳機能障害（記憶障害、注意障害、遂行機能障害、社会的行動障害）である。 ・片麻痺や失語などの巣症状は局所性脳損傷で目立つ。