黄疸の赤ちゃんが脳出血―「脂溶性ビタミン」がつなぐ胆道閉鎖症の落とし穴

所見の整理

・生後2か月の乳児。正期産・正常体重で出生し、哺乳は良好だった。 ・けいれんの後にぐったりして意識障害を来した。頭部CTで多発性の脳出血がある。 ・眼球結膜と皮膚の黄染（黄疸）を認める。総ビリルビン8.5 mg/dL、直接ビリルビン3.5 mg/dL。 ・PT 65%（低下）、APTT 60秒（延長）、ヘパプラスチンテスト低下。血小板21万と正常。 ・AST 58 IU/L、ALT 34 IU/Lと軽度上昇〜ほぼ正常範囲。血算は正常範囲で、貧血や溶血を示す所見はない。

診断へのプロセス

1. 意識障害の原因：けいれん後の意識障害で、頭部CTに多発性脳出血があることから、頭蓋内出血が原因と考えられる。外傷の経過はなく、血小板も正常であるため、凝固因子の異常による出血を疑う。 2. 出血傾向の原因：PTとAPTTがともに延長し、ヘパプラスチンテストが低下している。ヘパプラスチンテストはビタミンK依存性凝固因子（第Ⅱ・Ⅶ・Ⅹ因子）の活性を反映する検査であり、その低下はビタミンK欠乏を強く示唆する。生後2週以降〜数か月に起こるこのような出血は「乳児ビタミンK欠乏性出血症（遅発型）」と呼ばれ、頭蓋内出血で発症することが多い。 3. ビタミンK欠乏の背景：乳児のビタミンK欠乏の原因には、母乳中のビタミンK含量が少ないことに加え、胆汁うっ滞による吸収障害がある。ビタミンKは脂溶性ビタミンであり、腸管からの吸収に胆汁酸によるミセル形成が必要だからである。本例では黄疸があり、直接ビリルビンが3.5 mg/dLと総ビリルビンの約40%を占める。直接ビリルビンが1.0 mg/dLを超える（または総ビリルビンの20%を超える）場合は直接（抱合型）高ビリルビン血症と判断し、胆汁うっ滞として精査する。生後2か月まで黄疸が続いている点も、生理的黄疸や母乳性黄疸では説明しにくい。 4. 乳児期の胆汁うっ滞をきたす疾患：胆道閉鎖症、新生児肝炎、先天性胆道拡張症、Alagille症候群、シトリン欠損症などが挙がる。選択肢の中で、胆汁うっ滞による黄疸とビタミンK吸収障害を同時に説明できるのは胆道閉鎖症である。 以上より、本例は胆道閉鎖症による胆汁うっ滞からビタミンKの吸収障害が生じ、凝固因子が不足して頭蓋内出血を起こしたと考えられる。他の選択肢はいずれも消化管・横隔膜の疾患で、直接ビリルビン上昇を伴う黄疸やビタミンK欠乏性の凝固障害を説明できない。

胆道閉鎖症の概要

・出生約1万人に1人の頻度で、女児にやや多い。肝外胆管が閉塞し、放置すると胆汁性肝硬変から肝不全に至る。 ・症状：遷延性黄疸、灰白色便（便色が薄くなる）、濃黄色尿、肝腫大。進行すると脾腫や腹水がみられる。 ・検査：直接ビリルビン・γ-GTPの上昇、超音波での胆嚢の萎縮・欠損や肝門部の索状高エコー（triangular cord sign）、十二指腸液検査での胆汁欠如、肝胆道シンチグラフィで腸管への排泄がみられないことなど。確定診断は開腹（または腹腔鏡）下の術中胆道造影による。 ・治療：肝門部空腸吻合術（葛西手術）。手術時期が早いほど胆汁排泄が得られやすいため、生後60日以内の手術が目標とされる。胆汁排泄が得られない例や肝硬変が進行した例では肝移植が必要となる。 ・早期発見のため、母子健康手帳に便色カードが掲載されており、保護者が便の色を確認できるようになっている。

ビタミンK欠乏性出血症

・新生児はビタミンKの胎盤移行が少なく、腸内細菌叢も未発達で、母乳中のビタミンKも少ないため欠乏しやすい。 ・新生児型（早発型・古典型）は生後1週以内に消化管出血（新生児メレナ）などで発症する。 ・乳児型（遅発型）は生後2週〜6か月ごろ（多くは1〜2か月）に発症し、頭蓋内出血が多く後遺症を残しやすい。母乳栄養児や、胆道閉鎖症などの胆汁うっ滞・慢性下痢・抗菌薬投与による吸収障害が背景となる。 ・予防としてビタミンK2シロップを出生時・産科退院時・1か月健診時などに経口投与する。発症時はビタミンKを静注し、重症例では新鮮凍結血漿や凝固因子製剤で速やかに補充する。 ・検査ではPT・APTTが延長し、ヘパプラスチンテストが低下する。血小板数は正常である。PIVKA-Ⅱ（ビタミンK欠乏時に産生される異常プロトロンビン）が上昇する。

乳児の黄疸の考え方

・間接ビリルビン優位：生理的黄疸、母乳性黄疸、溶血性疾患、甲状腺機能低下症、肥厚性幽門狭窄症など。 ・直接ビリルビン優位（胆汁うっ滞）：胆道閉鎖症、新生児肝炎、先天性胆道拡張症、Alagille症候群、シトリン欠損症、先天性感染症など。直接ビリルビンが1.0 mg/dLを超える、または総ビリルビンの20%を超える場合は病的と考え、速やかに精査する。