爪のくぼみと腰の痛みがつながるとき―乾癬性関節炎を脊椎関節炎として読み解く

所見の整理

40歳男性。以前から皮疹を繰り返しており、約3か月前から背部の皮疹が広がってきた。同じ時期から次の症状が出ている。 ・手指の関節痛：示指・中指・環指のDIP関節（遠位指節間関節）とPIP関節（近位指節間関節）に腫脹・圧痛があり、末梢の多関節炎である。特にDIP関節が侵されている点が重要である。 ・腰痛・殿部痛：脊椎や仙腸関節の炎症（体軸関節炎）を疑わせる症状である。 ・アキレス腱付着部の圧痛：腱や靱帯が骨に付く部位の炎症（付着部炎）を示す。 ・両手の爪の点状陥凹：乾癬の爪病変（爪乾癬）の代表的な所見である。 背部の写真では、境界明瞭な紅斑の上に銀白色の厚い鱗屑が付着した局面がみられ、尋常性乾癬の皮疹である。検査ではRF（リウマトイド因子）陰性、抗核抗体陰性で、CRPは0.3 mg/dLとごく軽度の値にとどまる。

診断

乾癬の皮疹と爪病変に、DIP関節を含む末梢関節炎、付着部炎、炎症性腰痛を思わせる腰痛・殿部痛が加わり、RFは陰性である。以上から乾癬性関節炎と診断できる。RF陰性・抗核抗体陰性であることから、関節リウマチや全身性エリテマトーデスなどの膠原病は考えにくい。

設問の考え方

乾癬性関節炎は、強直性脊椎炎や反応性関節炎などとともに脊椎関節炎（かつては血清反応陰性脊椎関節症とよばれた）に分類される。このグループは仙腸関節炎・脊椎炎などの体軸関節病変、付着部炎、指趾炎（指全体がソーセージ状に腫れる）、ぶどう膜炎などを共通の特徴とする。本例の腰痛・殿部痛は仙腸関節炎による可能性が高い。各選択肢がどの疾患に特徴的な所見かを整理して選ぶ。

乾癬性関節炎の概要

・乾癬患者の一部（報告により異なるがおおむね1〜3割程度）に生じる炎症性関節炎である。多くは皮疹が先行するが、関節炎が先に出ることもある。性差はほとんどない。 ・RF陰性が原則で、HLA-B27との関連は体軸病変をもつ例で強い。

主な症状

・末梢関節炎：DIP関節が侵されやすいのが特徴（関節リウマチではDIP関節はあまり侵されない）。 ・体軸関節炎：仙腸関節炎（片側性・非対称性が多い）、脊椎炎。 ・付着部炎：アキレス腱付着部、足底腱膜付着部など。 ・指趾炎：指全体がソーセージ様に腫れる。 ・爪病変：点状陥凹、爪甲剝離、爪甲下角質増殖など。爪乾癬は関節炎の発症と強く関連する。 ・その他：ぶどう膜炎（脊椎関節炎共通の関節外症状）。

Moll and Wrightの病型分類

1）非対称性少関節炎型、2）対称性多関節炎型（関節リウマチに似る）、3）DIP関節優位型、4）ムチランス型（骨融解で関節が高度に破壊される）、5）脊椎炎型（体軸型）。病型は重なったり移行したりする。

CASPAR分類基準

炎症性関節疾患（関節炎・脊椎炎・付着部炎）があり、以下の項目で3点以上を満たすと乾癬性関節炎と分類する。 ・現在の乾癬（2点）、または乾癬の既往・乾癬の家族歴（1点） ・典型的な爪乾癬（1点） ・RF陰性（1点） ・指趾炎（現在または既往）（1点） ・手足のエックス線写真での関節近傍の新生骨形成（1点） 本例は現在の乾癬（2点）、爪乾癬（1点）、RF陰性（1点）で基準を満たす。

画像所見

エックス線写真では骨びらんと骨新生が混在し、DIP関節の高度破壊で末節骨の基部が杯状、中節骨の遠位端が鉛筆の先のように細くなるpencil-in-cup変形が特徴的である。

治療

非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、メトトレキサートなどの抗リウマチ薬、PDE4阻害薬（アプレミラスト）、生物学的製剤（TNF阻害薬、IL-17阻害薬、IL-23阻害薬など）、JAK阻害薬が用いられる。体軸病変にはメトトレキサートなどの従来型抗リウマチ薬は効果が乏しく、生物学的製剤が中心となる。