透明な髄液が語る「待てる髄膜炎」―無菌性髄膜炎は補液で支える

所見の整理

38歳の女性で、3日前からの頭痛と微熱に続き、吐き気と羞明（まぶしさを強く感じる症状）が加わった急性の経過である。体温38.4℃の発熱があり、意識は清明である。脳神経・運動系に異常はなく、腱反射正常でBabinski徴候陰性であるため、錐体路障害を示す局所神経症状はない。一方、Kernig徴候（仰臥位で股関節を90度屈曲させた状態から膝を伸ばそうとすると抵抗・疼痛が生じる所見）が陽性であり、羞明とあわせて髄膜刺激症状がそろっている。

髄液所見の読み方

初圧180 mmH2Oと軽度上昇し、外観は水様透明である。細胞数は230/mm3と増加しているが、単核球55％とやや単核球優位である。蛋白は82 mg/dLと上昇している。髄液糖は68 mg/dLで、同時血糖86 mg/dLとの比（髄液糖/血糖比）は約0.79であり、正常（おおむね0.6以上）に保たれている。Gram染色で細菌は見えず、トリプトファン反応（結核性髄膜炎で陽性になりやすいとされる古典的検査）も陰性である。

診断へのプロセス

細菌性髄膜炎では、髄液は混濁し、多形核球（好中球）優位の著明な細胞増多（しばしば1,000/mm3以上）と著しい糖低下を示すのが典型である。結核性・真菌性髄膜炎は亜急性〜慢性の経過で、単核球優位の細胞増多に加えて髄液糖が低下する。本例は、急性経過・透明な髄液・中等度の細胞増多・糖低下なし・Gram染色陰性という組み合わせであり、ウイルス性髄膜炎（無菌性髄膜炎の大部分を占める）として矛盾しない。発症早期のウイルス性髄膜炎では多形核球の割合が比較的高く出ることがあり、本例で多形核球45％が混じっていることも説明できる。さらに意識清明で局所神経症状がなく、頭部MRIも正常であることから、脳実質に炎症が及ぶ脳炎（髄膜脳炎）への進展は示唆されない。

問われていること

ウイルス性髄膜炎の大部分を占めるエンテロウイルスなどには特異的な抗ウイルス薬がなく、自然軽快するため、治療の基本は安静、鎮痛・解熱、および経口摂取不良に対する補液といった対症療法である。本例は食事がとれずに受診しており、補液による脱水予防が必要となる。照明を落とした個室への入院は、羞明への配慮と、感染経路が確定するまでの対応として妥当である。

髄膜炎の髄液所見の比較（典型像）

・正常：透明、細胞数 0〜5/mm3程度、蛋白 15〜45 mg/dL、糖は血糖の約60〜80％。 ・細菌性：混濁（膿性）、細胞数著増（数百〜数千/mm3以上）で多形核球優位、蛋白著増、糖著減（髄液糖/血糖比 0.4未満となることが多い）。 ・ウイルス性：透明、細胞数軽度〜中等度増加（数十〜数百/mm3）で単核球優位（発症早期は多形核球優位のこともある）、蛋白軽度上昇、糖正常。 ・結核性：透明〜日光微塵、放置でフィブリン析出（クモの巣状）、単核球優位、蛋白上昇、糖低下、ADA（アデノシンデアミナーゼ）高値、髄液クロール低下。 ・真菌性（クリプトコックスなど）：単核球優位、糖低下、墨汁染色・クリプトコックス抗原で診断。

無菌性髄膜炎

髄液の通常の細菌培養・Gram染色で菌が検出されない髄膜炎の総称で、大部分はウイルス性である。原因ウイルスとしてはエンテロウイルス（エコーウイルス、コクサッキーウイルス）が最多で、夏〜秋に多い。ほかにムンプスウイルス、単純ヘルペスウイルス（特に2型）、水痘・帯状疱疹ウイルス、HIVなどがある。非感染性の原因として、薬剤性（NSAIDs、免疫グロブリン大量療法など）、膠原病、癌性髄膜炎なども鑑別に挙がる。

ウイルス性髄膜炎の経過と治療

多くは予後良好で、対症療法（安静、輸液、鎮痛薬、制吐薬）で回復する。ただし、意識障害、けいれん、異常行動、局所神経症状、MRIでの側頭葉病変などがあれば単純ヘルペス脳炎を考え、確定を待たずにアシクロビル点滴静注を開始する。単純ヘルペス脳炎は無治療では死亡率が高く、早期治療が予後を左右するためである。