症状が出たら時計が動き出す―大動脈弁狭窄症の三大症状と予後

大動脈弁狭窄症（aortic stenosis、AS）では、大動脈弁口が狭くなって左室から大動脈へ血液を送り出しにくくなる（左室の後負荷が増える）。左室は壁を厚くする（求心性肥大）ことでこれに耐えるため、かなり進行するまで無症状の時期が長く続く。この代償期には突然死はまれで、予後は比較的よい。 ところが、狭窄が高度になって代償しきれなくなると症状が現れる。代表的な症状は狭心痛、失神、心不全の3つで、症状が出たあとは弁置換を行わなければ予後が急速に悪くなる。古典的な自然歴の研究では、症状が出てからの平均生存期間はおおよそ次のとおりとされる。 ・狭心痛：約5年 ・失神：約3年 ・心不全：約2年 つまり、ASでは「症状が出たこと」自体が予後不良の徴候であり、弁置換術や経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）を考えるきっかけとなる。 一方、脈圧の増大や爪床の毛細血管拍動は、拡張期に血液が左室へ逆流して拡張期血圧が下がる大動脈弁閉鎖不全症（aortic regurgitation、AR）の所見である。ASでは脈圧はむしろ小さくなる。

ASの原因

・加齢に伴う弁の変性・石灰化：高齢者で最も多く、高齢化に伴って増えている。 ・先天性二尖弁：石灰化が早く進み、比較的若い年齢で狭窄になる。 ・リウマチ性：僧帽弁の病変を伴うことが多い。

身体所見

・脈：遅脈・小脈、脈圧の減少 ・心音：胸骨右縁第2肋間を中心とする収縮期駆出性雑音で、頸部に放散する。狭窄が高度になると雑音のピークが遅くなり、II音の大動脈成分が弱くなる。II音の奇異性分裂がみられることもある。 ・心尖拍動：肥大した左室を反映して持続性に触れる。

検査

・心エコーで重症度を評価する。高度ASの目安は、大動脈弁通過血流の最大速度4.0 m/秒以上、平均圧較差40 mmHg以上、弁口面積1.0 cm²以下である。 ・心電図では左室肥大の所見を示す。

治療

・症状のある高度ASには、外科的大動脈弁置換術（SAVR）か経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）を行う。年齢、手術リスク、併存疾患などから、心臓チーム（ハートチーム）で選ぶ。 ・内科的治療で狭窄そのものを改善することはできない。 ・硝酸薬などの血管拡張薬は、血圧低下や失神を招くおそれがあるため慎重に使う。 ・無症状でも、左室駆出率の低下、超高度狭窄、運動負荷で症状が出る場合などは手術を考える。

ASとARの対比

・AS：脈圧減少、遅脈・小脈、収縮期駆出性雑音、求心性肥大 ・AR：脈圧増大、速脈・大脈、拡張期灌水様雑音、遠心性肥大。Quincke徴候、de Musset徴候（拍動に合わせて頭が揺れる）、大腿動脈のTraube音などがみられる。