鎮痛薬で痛みが引いても終わりじゃない―3mmの尿管結石と「排石までの過ごし方」

所見の整理

・症状：37歳男性が、深夜の就寝中に突然の左下腹部痛で目覚め、痛みが急速に強まって悪心・嘔吐を伴った。安静にしていても起こる突然の激しい側腹部〜下腹部痛は、尿管が結石で急に閉塞し、腎盂内圧が上昇することによる典型的な疝痛発作（腎疝痛）である。悪心・嘔吐は、腎と消化管が共通の内臓神経を介していることによる反射性の症状である。 ・身体所見：発熱がなく、腹膜刺激症状（反跳痛）がない一方、左の肋骨脊柱角（CVA：背部で第12肋骨と脊柱がなす角）に叩打痛がある。腹膜炎よりも腎・尿管の病変を示唆する。 ・尿所見：潜血3＋、沈渣赤血球15〜30/視野と血尿が明らかで、白血球は1〜5/視野とほぼ正常であり、尿路感染（腎盂腎炎）の合併は考えにくい。 ・画像：腹部超音波で左腎盂の軽度拡張（軽度水腎症）がみられ、腹部エックス線写真（KUB：腎・尿管・膀胱部単純撮影）では第3腰椎左横突起の外側、すなわち左上部尿管の走行に一致して3×2 mmの石灰化がある。

診断

左上部尿管結石（3×2 mm）による腎疝痛と軽度水腎症と診断できる。鑑別となる結腸憩室炎、腸閉塞、精巣上体炎などは、発熱・腹膜刺激症状の欠如、尿所見、画像所見から考えにくい。

方針の考え方

尿管結石の治療方針は、主に結石の大きさ・位置と、感染や腎機能障害の有無で決まる。長径5 mm以下の結石は高率に自然排石が期待でき、10 mm未満でも多くは保存的治療の対象となる。本例は3×2 mmと小さく、感染徴候もなく、片側の軽度水腎症にとどまり、鎮痛薬で症状も軽快しているため、鎮痛・飲水による自然排石を待つ保存的治療が第一選択である。 患者への説明としては、尿量を増やして排石を促すこと、そして結石が出るまでは疝痛発作が再び突然起こりうるため、自動車の運転など発作で事故につながる行動に注意することが重要である。

尿路結石の概要

上部尿路（腎・尿管）結石が大部分を占め、男性に多く、30〜50代に好発する。成分はシュウ酸カルシウムが最も多く、次いでリン酸カルシウムで、カルシウム含有結石が約8〜9割を占める。そのほか尿酸結石、感染によるリン酸マグネシウムアンモニウム結石、シスチン結石などがある。

症状

突然の激しい側腹部痛・背部痛（疝痛発作）で、下腹部・鼠径部・陰嚢（陰唇）へ放散する。悪心・嘔吐、冷汗を伴いやすい。肉眼的または顕微鏡的血尿、CVA叩打痛がみられる。結石が膀胱近くの尿管にあると頻尿や残尿感などの膀胱刺激症状が出ることがある。

画像診断

・腹部単純エックス線（KUB）：カルシウム含有結石は描出されるが、尿酸結石、シスチン結石（淡く写る程度）、骨と重なる結石は見えにくい。 ・超音波：水腎症の有無や腎内結石の確認に有用で、被曝がない。中部尿管の結石は腸管ガスに隠れて見えにくい。 ・単純CT：尿酸結石を含めほぼすべての結石を描出でき、診断能が最も高い。

急性期の治療

疼痛には非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の坐剤などが第一選択で、効果不十分ならペンタゾシンなどを用いる。閉塞に発熱を伴う場合（閉塞性腎盂腎炎）は、敗血症に至る危険が高い緊急事態であり、抗菌薬に加え尿管ステント留置や腎瘻造設で速やかにドレナージする。

結石の大きさと治療方針

・長径5 mm以下：大部分が自然排石する。飲水と鎮痛で経過観察。α1遮断薬（タムスロシンなど）は尿管平滑筋を弛緩させ、比較的大きめの下部尿管結石の排石を促すとされる（我が国では保険適用外）。 ・5〜10 mm：自然排石の可能性はあるが下がるため、経過をみて排石しなければ積極的治療を考える。 ・10 mm以上、または自然排石が得られない場合：ESWL、TUL、腎結石が大きい場合（おおむね20 mm以上）は経皮的腎砕石術（PNL）などを選ぶ。 一般に、膀胱に近い下部尿管の結石ほど自然排石しやすい。

再発予防

尿路結石は再発しやすい。1日尿量2 L以上を保つ飲水、塩分・動物性蛋白質・脂肪の過剰摂取を控えること、シュウ酸を多く含む食品の摂りすぎに注意すること、カルシウムは過度に制限せず適量を摂ることなどを指導する。夕食後から就寝までの時間を空けることも勧められる。