出血は少ないのに胎児が苦しむ―紫に染まった子宮が告げる常位胎盤早期剝離

所見の整理

・31歳初産婦、妊娠33週2日。切迫早産のため妊娠28週から入院管理中。 ・数時間前から徐々に増強する腹痛と胎動の減少。 ・腟鏡診：褐色の分泌物が少量（外出血はごくわずか）。内診：子宮口は閉鎖。 ・胎児心拍数陣痛図（cardiotocogram：CTG）：頻回の子宮収縮と遅発一過性徐脈 → 胎児機能不全と判断し緊急帝王切開。 ・術中所見：羊水は血性、胎盤の母体面（子宮壁に接する面）に凝血塊が付着。 ・児娩出後の子宮写真：子宮の漿膜面に暗赤色〜紫黒色の斑状の出血がみられる。

診断へのプロセス

遅発一過性徐脈は、子宮収縮のたびに子宮胎盤血流が減って胎児が低酸素になっていること、すなわち胎盤からの酸素供給が十分でない状態を示す所見である。妊娠後期に、腹痛・頻回の子宮収縮・胎動減少が出現し、外出血が少ないのに胎児の状態が急速に悪化している場合、まず常位胎盤早期剝離を疑う。 決め手は術中所見である。胎盤の母体面に凝血塊が付いていることは、胎盤が子宮壁から剝がれ、その間に血液がたまっていた（胎盤後血腫）ことを示す。羊水が血性なのは、剝離部の出血が卵膜を越えて羊水腔に流入したためである。さらに子宮の写真で漿膜面にみられる紫黒色の斑状変色は、胎盤後血腫の血液が子宮筋層に染み込み、漿膜下まで達した状態であり、子宮胎盤溢血（Couvelaire子宮）と呼ばれる重症の常位胎盤早期剝離に特徴的な所見である。 本例では出血が胎盤と子宮壁の間にとどまる「内出血型」の要素が強く、外出血は少量の褐色分泌物だけであった。外出血の量が重症度を反映しないことが、常位胎盤早期剝離の診断で注意すべき点である。

設問の考え方

胎児機能不全（胎児が低酸素などで健康が損なわれている状態）の原因を問うている。胎盤が剝がれると、その部分ではガス交換ができなくなり、胎児への酸素供給が急速に減少する。CTG所見、臨床経過、術中所見、子宮の外観のすべてが常位胎盤早期剝離で説明できる。

常位胎盤早期剝離の概要

全分娩の約0.5〜1％に発生し、母体死亡・周産期死亡の重要な原因である。 リスク因子：妊娠高血圧症候群、常位胎盤早期剝離の既往、腹部への外傷（交通事故など）、前期破水、絨毛膜羊膜炎、喫煙、高年妊娠、多胎・羊水過多症の急激な子宮内圧低下（破水や1児娩出後）など。

症状・所見

・持続的な下腹部痛、子宮の板状硬・圧痛 ・外出血は少量で暗赤色のことが多く、出血量と重症度は一致しない（胎盤後に血液がたまる内出血が主体となりうる） ・CTG：頻回・不規則な子宮収縮（さざ波様の小さな収縮）、遅発一過性徐脈、基線細変動の減少・消失、遷延一過性徐脈など ・超音波検査：胎盤の肥厚像、胎盤後血腫（ただし超音波で描出できない例も多く、所見がなくても否定できない）

合併症

・播種性血管内凝固症候群（DIC）：剝離部の脱落膜や胎盤から組織因子が大量に母体血中に入り、凝固が亢進して凝固因子や血小板が消費される。産科DICの代表的な原因であり、フィブリノゲンの著明な低下が特徴である。 ・出血性ショック、子宮胎盤溢血（Couvelaire子宮）による弛緩出血 ・胎児機能不全、胎児死亡

Couvelaire子宮（子宮胎盤溢血）

胎盤後血腫の血液が子宮筋層内に浸潤し、漿膜下まで達した状態である。子宮の表面が紫色〜暗赤黒色に斑状に変色してみえる。子宮筋の収縮力が低下し、分娩後の弛緩出血の原因となる。多くは子宮収縮薬などで子宮を温存できるが、止血困難な場合は子宮摘出が必要となることがある。

治療

・胎児が生存していれば、原則として急速遂娩（多くは緊急帝王切開）を行う。 ・同時にDICの評価（血小板、フィブリノゲン、FDP・Dダイマー、PT・APTT）と治療（新鮮凍結血漿、赤血球製剤、血小板製剤、フィブリノゲンの補充など）を行う。 ・胎児死亡例でも、母体の状態や凝固能に応じて分娩方法を選び、速やかに娩出を図る。

重症度分類

臨床症状と胎児の状態などから軽症・中等症・重症に分けるPage分類が知られており、重症では胎児死亡や母体の凝固障害を伴う。

妊娠後半期の出血・腹痛の鑑別

・常位胎盤早期剝離：腹痛あり、子宮硬化、外出血は少量、胎児機能不全が早期に出る、DICを合併しやすい。 ・前置胎盤：無痛性の性器出血、子宮は軟らかい。内診は禁忌（大出血を誘発する）。 ・子宮破裂：瘢痕子宮・分娩中の激痛、陣痛の停止、ショック。 ・前置血管の破綻：破水と同時の出血、胎児血の喪失による急速な胎児徐脈。母体は安定。