「歩いてはいけない糖尿病」と「歩くことが治療になる糖尿病」―運動療法の適応を見極める

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  肥満で，膝関節痛を伴う。

   肥満を伴う糖尿病患者にとって運動療法は本来重要だが、膝関節痛がある場合は変形性膝関節症などが疑われる。体重がかかった状態で毎日長く歩くと膝への負担が大きく、関節の障害や変形を進行させるおそれがある。まず整形外科的な評価を行い、プールでの水中歩行、自転車エルゴメータ、椅子に座ったままの運動やレジスタンス運動など、膝への負荷が少ない運動を選ぶのが望ましい。毎日のウォーキングを積極的に勧める対象ではない。

2. ×b.  体重減少があり，尿ケトン体が陽性である。

   体重減少と尿ケトン体陽性は、インスリン作用が著しく不足し、ブドウ糖を利用できずに脂肪分解が亢進している状態を示す。この状態で運動すると、インスリン拮抗ホルモン（カテコールアミン、グルカゴンなど）の分泌が増えて肝からの糖放出や脂肪分解がさらに進み、高血糖やケトーシスが悪化して糖尿病ケトアシドーシスに至る危険がある。まずインスリン治療などで代謝状態を是正すべきであり、運動は控える。

3. ×c.  視力低下を訴え，増殖糖尿病網膜症を認める。

   増殖糖尿病網膜症では、網膜の虚血によって脆い新生血管ができている。運動による血圧上昇、いきみ（Valsalva動作）、頭部への衝撃などで新生血管が破れると、硝子体出血や牽引性網膜剥離が起こり、さらに視力を失うおそれがある。視力低下もあり、まず眼科で汎網膜光凝固などの治療を行うべき状態である。運動の可否や強度は眼科医と相談して決め、毎日のウォーキングを積極的に勧める対象ではない。

4. ×d.  両下腿に浮腫が著明で，蛋白尿（3.5 g/日）を認める。

   1日3.5 g以上の蛋白尿と著明な浮腫は、糖尿病性腎症によるネフローゼ症候群を疑わせる。腎症が進行した段階であり、浮腫や体液貯留のコントロール、腎機能の評価が優先される。運動は腎血流を一時的に低下させ、尿蛋白を増加させることがあるため、積極的に勧める状態ではない。なお、かつては蛋白尿が一定量以上（例えば1 g/日以上）なら運動を制限するとされたが、近年は腎症患者でも病期や全身状態に応じた適度な運動はむしろ勧められる方向にあり、一律の制限は推奨されていない。ただし本例のように浮腫が著明なネフローゼ状態では、毎日のウォーキングを積極的に勧める対象とはいえない。

5. ○e.  間欠性跛行を主訴とし，右足背動脈の触知が不良である。

   歩くと下肢に痛みやだるさが生じ、休むと軽快する間欠性跛行と、足背動脈の拍動減弱から、下肢閉塞性動脈硬化症（末梢動脈疾患：PAD）が考えられる。糖尿病は動脈硬化を促進するためPADを合併しやすい。間欠性跛行には、痛みが出るまで歩き、休んではまた歩くことを繰り返す歩行運動療法が有効で、側副血行路の発達や筋の代謝効率の改善により歩行可能距離が延びる。監視下運動療法は薬物療法と並ぶ治療の基本である。したがってウォーキングを積極的に勧めてよい。ただし、PAD患者は冠動脈疾患や脳血管疾患を合併していることが多いため、運動開始前に心血管系の評価を行う。また足の潰瘍や壊疽がないかを確認し、足に合った靴を履くなどのフットケアを指導する。安静時痛や潰瘍・壊疽がある重症例（包括的高度慢性下肢虚血）は運動療法の対象外である。