退院カンファレンスの「誰が何をする？」―在宅を支える多職種の役割分担

状況の整理

・78歳男性。脳梗塞の急性期治療とリハビリテーションを終え、片麻痺が残存している → 自宅での日常生活動作（ADL）の維持・向上のため、退院後も継続したリハビリテーションが必要である。 ・前立腺肥大症による排尿障害で尿道カテーテルを留置中 → 定期的なカテーテル交換や尿路感染の管理など、医療的処置が在宅でも必要となる。 ・同居の息子夫婦は共働きで、日中は独居となる → 日中の食事・排泄・移動などの介護を担う外部の介護サービスが必要である。 ・自宅退院に向け、医師、看護師、リハビリテーション職、医療ソーシャルワーカー、ケアマネジャーなどによる多職種の退院カンファレンスが開かれている。

設問の考え方

本問は個別の病態判断よりも、在宅医療・介護に関わる各職種が「法的に何をしてよいのか」「本来どのような役割を担うのか」を正しく理解しているかを問うている。各選択肢について、(1)その行為が医行為（医師または医師の指示を受けた有資格者でなければ行えない行為）にあたるか、(2)その職種の本来業務か、を確認すると判断しやすい。 本例は65歳以上であり、脳梗塞後の要介護状態に対しては原則として介護保険のサービスが優先して利用される。要介護認定を受けたうえで、ケアマネジャーがケアプランを立て、訪問診療・訪問看護・訪問リハビリテーション・訪問介護（ホームヘルプ）・通所サービスなどを組み合わせて在宅生活を支えることになる。その中で、作業療法士が自宅を訪問してリハビリテーションを行うことは、職種の業務として適切であり、片麻痺が残る本例のニーズにも合致する。

在宅療養を支える主な職種と役割

・医師（在宅医・かかりつけ医）: 訪問診療、処方、医療処置。訪問看護指示書の交付や、訪問リハビリテーション・訪問薬剤管理指導の指示を行い、在宅医療全体の起点となる。 ・訪問看護師: 医師の指示の下で、カテーテル管理・交換、褥瘡処置、点滴、服薬管理、健康状態の観察、家族への指導などを行う。 ・薬剤師: 処方箋に基づく調剤、訪問による服薬指導・残薬管理・副作用確認。処方はできない。 ・理学療法士（PT）: 起居・歩行など基本動作の訓練。 ・作業療法士（OT）: ADL・家事など応用的動作の訓練、自助具、住環境の調整。 ・言語聴覚士（ST）: 言語障害、構音障害、摂食嚥下障害の訓練。 ・介護支援専門員（ケアマネジャー）: アセスメント、ケアプラン作成、サービス調整、モニタリング。 ・介護福祉士・訪問介護員: 食事・排泄・入浴などの身体介護、調理・掃除などの生活援助。医行為は原則行えない（研修を受けた上での喀痰吸引・経管栄養は例外）。 ・医療ソーシャルワーカー（MSW）: 病院における退院支援、社会資源の紹介、経済的問題の相談、関係機関との連絡調整。

介護保険利用の流れ

市町村へ申請 → 要介護認定（訪問調査と主治医意見書をもとに介護認定審査会で判定）→ 要介護度に応じて月ごとの支給限度額が決まる → その範囲内でケアマネジャーが本人・家族と相談してケアプランを作成 → 各サービス事業者がサービスを提供する。65歳以上（第1号被保険者）は原因を問わず、40〜64歳（第2号被保険者）は脳血管疾患などの特定疾病による場合に利用できる。

退院カンファレンス

入院中に病院側と在宅側（在宅医、訪問看護師、ケアマネジャーなど）の関係者が集まり、病状、必要な医療処置、ADL、介護力、住環境などの情報を共有して、退院後の医療と介護の計画を調整する会議である。