「えっ、なんだって？」は意識障害か―爆発事故で見落とせない“聞こえない”患者

所見の整理

・32歳男性。化学工場での大音響を伴う爆発・火災から自力で逃げ出し、約1時間後に搬入 ・脈拍104/分（やや頻脈）、血圧112/76 mmHg、呼吸数16/分 ・SpO2 88％（リザーバー付マスク10 L/分の高濃度酸素投与下でも低い） ・顔面に煤の付着 → 煙・熱気を吸い込んだ可能性（気道熱傷・煙吸入） ・体幹・四肢に明らかな出血や損傷なし、着衣の汚染なし ・救急隊評価はJCS Ⅱ-30だが、搬入時は自分で目を開けており、呼びかけに「えっ、なに。えっ、なんだって」と大声で聞き返す。口頭指示に従わず、ときどき両手を耳元に持っていく

病態の考え方

爆発では、爆風による急激な圧力変化が空気を含む臓器を傷つける（一次爆傷）。最も起こりやすいのが鼓膜損傷・内耳障害による難聴であり、ほかに肺（爆傷肺：肺挫傷や肺胞出血による低酸素血症）、消化管にも損傷が起こり得る。さらに火災現場からの救出であるため、気道熱傷・煙吸入、一酸化炭素（CO）中毒、シアン中毒も考える必要がある。なお、CO中毒では通常のパルスオキシメータがCOヘモグロビンを酸素化ヘモグロビンと区別できず、SpO2は見かけ上低下しにくい。本症例のように高濃度酸素下でもSpO2が低いことは、爆傷肺や気道熱傷・煙吸入による肺・気道の障害を疑わせる所見である。 本症例の「意識障害」の評価には注意が必要である。自発開眼があるのでJCSでは少なくともⅠ桁（刺激しなくても覚醒している状態）に相当し、Ⅱ-30（痛み刺激と呼びかけを繰り返してやっと開眼する状態）とは合わない。大声で聞き返し、耳に手をやるしぐさからは、意識が低下しているのではなく「聞こえていない」ために指示に従えず会話が成り立たない可能性が高い。

設問の考え方

外傷初期診療では、気道・呼吸・循環を安定させる処置（酸素投与の継続、必要に応じた気道確保）を進めつつ、意識状態を正しく評価することが重要である。聴覚障害が疑われる患者に対しては、筆談など聴覚に頼らない手段で意思疎通を試みれば、本当の意識レベルの判定や、痛む部位・既往・状況などの情報収集が可能になる。これにより、意識障害として頭部外傷や中毒を過大に評価して不要な処置に進むことも避けられる。したがって、この時点で行うべきなのは筆談による意思疎通の試みである。

爆傷（爆発による外傷）の分類

・一次爆傷：爆風の急激な圧変化による損傷。空気を含む臓器が傷つきやすい。鼓膜破裂（最も多い）、爆傷肺（肺挫傷・肺胞出血・気胸・空気塞栓）、消化管穿孔・出血など。 ・二次爆傷：爆発で飛散した破片などが体に当たって生じる穿通性・鈍的外傷。 ・三次爆傷：爆風で体が飛ばされて地面や構造物に衝突して生じる外傷（頭部外傷・骨折・脊椎損傷など）。 ・四次爆傷：上記以外。熱傷、有毒ガスの吸入、粉塵、建物倒壊による圧挫など。 鼓膜損傷は比較的低い圧でも起こるため、爆発に巻き込まれた患者では聴覚障害をまず想定する。一方で、鼓膜が正常でも肺など他臓器に爆傷が生じることはあるため、経過観察が必要である。

火災現場からの救出者で考えること

・気道熱傷：顔面熱傷、鼻毛の焦げ、口腔・鼻腔内の煤、嗄声、喘鳴などがあれば疑う。上気道の浮腫は数時間で急速に進むため、早期の気管挿管を検討する。 ・CO中毒：頭痛、嘔気、意識障害。パルスオキシメータでは見かけ上SpO2が保たれるため、血液ガス分析でCOヘモグロビン濃度を測る。治療は高濃度酸素（重症では高気圧酸素療法を考慮）。 ・シアン中毒：樹脂などの燃焼で発生。意識障害と高度の代謝性アシドーシス（乳酸上昇）。治療薬としてヒドロキソコバラミン。

外傷初期診療の流れ

Primary survey（生命を脅かす異常の評価と蘇生）：A（気道と頸椎保護）、B（呼吸）、C（循環）、D（中枢神経・意識）、E（脱衣と体温管理）の順に評価し、異常があればその場で対処する。安定化した後にSecondary survey（全身の詳細な診察と頭部CTなどの検査）へ進む。

JCS（Japan Coma Scale）の大枠

・Ⅰ桁：刺激しなくても覚醒している（1：だいたい清明だが今ひとつはっきりしない、2：見当識障害あり、3：自分の名前・生年月日が言えない） ・Ⅱ桁：刺激すると覚醒する（10：普通の呼びかけで容易に開眼、20：大きな声または体を揺さぶることで開眼、30：痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すとかろうじて開眼） ・Ⅲ桁：刺激しても覚醒しない（100・200・300） 難聴、失語、言語の違いなどがあると、意識障害を過大評価しやすい点に注意する。