嚢胞が語る良性のサイン―5枚の顕微鏡像から胃底腺ポリープを見抜く

症例の整理と診断

62歳女性で、逆流性食道炎に対し約3年間プロトンポンプ阻害薬（PPI）を内服している。腫瘤は触知せず、Hb 12.1 g/dLと貧血もない。上部消化管内視鏡では、胃体部のひだの上に数mm大の表面平滑で周囲と同色調の半球状隆起が多発しており、背景粘膜に萎縮はみられない。H. pylori未感染胃の胃底腺領域に多発する小ポリープであり、胃底腺ポリープと診断される。

設問の考え方

本問では、胃底腺ポリープの生検組織像を5つのH-E染色（ヘマトキシリン・エオジン染色）標本から選ぶ。胃底腺ポリープの組織学的本質は「胃底腺の過形成と、その一部の嚢胞状拡張」である。すなわち、 ・表層の腺窩上皮（表面を覆う粘液産生上皮）はほぼ正常で、 ・その直下から胃底腺（壁細胞・主細胞からなる腺）が密に増生し、 ・ところどころに円形〜不整形に拡張した嚢胞状の腺管が散在し、 ・細胞の核異型はほとんどない。 この4点を満たす標本を探す。あわせて、正常胃底腺粘膜（嚢胞状拡張がない）、幽門腺粘膜（粘液腺からなる）、大腸粘膜（杯細胞に富む直線状の陰窩）、癌（核異型と構造異型）との違いを読み取れるかが問われている。

胃粘膜の正常組織

・胃の粘膜は、表面を覆い胃小窩をつくる腺窩上皮（表層粘液細胞）と、その下の固有腺からなる。 ・胃底腺（胃体部・穹窿部）：壁細胞（塩酸と内因子を分泌、好酸性に染まる）、主細胞（ペプシノゲンを分泌、好塩基性に染まる）、副細胞（頸部粘液細胞）などで構成される。 ・幽門腺（前庭部）：淡明な胞体をもつ粘液腺が主体で、G細胞（ガストリン分泌）が含まれる。 ・噴門腺：噴門部の粘液腺。

胃底腺ポリープの病理

・胃底腺の過形成と、腺管の嚢胞状拡張が特徴。嚢胞を裏打ちするのは壁細胞・主細胞・粘液細胞などである。 ・異型はほとんどなく、癌化はきわめてまれ。 ・長期のPPI内服では、壁細胞の過形成や壁細胞の胞体が内腔へ突出する変化（壁細胞突出）、胃底腺の嚢胞状拡張が目立つことがある。

腸上皮化生

・H. pylori感染に伴う慢性胃炎で、胃の上皮が杯細胞をもつ腸型上皮に置き換わる変化。杯細胞・吸収上皮・パネート細胞がそろう完全型と、そうでない不完全型がある。分化型胃癌の発生母地と関連する。

癌の組織学的判断

・細胞異型（核の腫大、核・細胞質比の上昇、クロマチン増量、核小体の明瞭化、極性の乱れ）と構造異型（腺管の不規則な分岐・癒合、篩状構造など）を併せて判断する。