「胃に異常」の正体は？―PPI長期内服と萎縮のない胃に多発する小さな隆起

所見の整理

・62歳女性。3年前に逆流性食道炎と診断され、以後プロトンポンプ阻害薬（PPI：胃酸分泌を強力に抑える薬）を長期に内服している。 ・今回、胸やけの再燃で内視鏡を受け、食道炎は治癒していたが「胃に異常がある」と指摘された。 ・心窩部に軽い圧痛はあるが腫瘤は触れない。Hb 12.1 g/dLで明らかな貧血はなく、体重減少などの警告症状（アラームサイン）もない。 ・上部消化管内視鏡像では、胃体部（胃底腺領域）に数mm大の小さな半球状の隆起が多数みられる。表面は平滑で、色調は周囲粘膜とほぼ同じか、やや光沢がある。周囲粘膜には萎縮がみられない。

診断へのプロセス

胃の隆起性病変を鑑別するときは、①上皮性か非上皮性（粘膜下腫瘍）か、②単発か多発か、③大きさ・形態・色調・表面性状、④存在部位と背景粘膜（萎縮の有無、すなわちHelicobacter pylori感染の有無）を順に確認する。 本例は、①立ち上がりがなだらかな粘膜下腫瘍の形態ではなく上皮性の小隆起であり、②多発し、③いずれも数mm大で表面平滑、周囲と同色調、④胃底腺の分布する胃体部〜穹窿部に限局し、背景粘膜に萎縮がない。これらは胃底腺ポリープの典型像である。さらに長期のPPI内服歴があり、PPIが胃底腺ポリープの増加・増大に関与することが知られている点も診断を支持する。 単発で大きい、発赤や陥凹を伴う、表面が不整、萎縮粘膜を背景とする、といった悪性を疑う所見はみられない。したがって考えられる診断は胃底腺ポリープである。

胃ポリープの主な種類

・胃底腺ポリープ：H. pylori未感染の萎縮のない胃に発生。胃体部〜穹窿部に多発し、数mm大、表面平滑で周囲と同色調。組織学的には胃底腺の嚢胞状拡張を伴う過形成である。癌化はきわめてまれで、原則として経過観察でよい。長期PPI内服で増加・増大することがある。なお、家族性大腸腺腫症（FAP）に合併するものは腺腫成分を伴うことがある。 ・過形成性ポリープ：H. pylori感染による萎縮粘膜を背景に、前庭部を中心に発生する。発赤調で表面に白苔やびらんを伴うことがあり、いちご状と表現される。除菌により縮小・消失することがある。大きいものではまれに癌化するため、2cm程度以上や増大傾向のものは切除を考慮する。 ・腺腫：萎縮粘膜に生じる褪色調の扁平隆起で、前癌病変として扱われる。

胃隆起性病変の鑑別の視点

・上皮性病変（ポリープ、腺腫、癌）：表面の粘膜模様が病変自体に由来し、立ち上がりが比較的急峻。 ・非上皮性病変（GIST、平滑筋腫、脂肪腫、神経鞘腫、迷入膵など）：正常粘膜に覆われた粘膜下腫瘍の形態で、なだらかな立ち上がりとbridging foldを示す。診断には超音波内視鏡や超音波内視鏡下穿刺吸引法（EUS-FNA）が用いられる。

胃癌の肉眼型分類（胃癌取扱い規約）

・0型（表在型）：0-Ⅰ（隆起型）、0-Ⅱa（表面隆起型）、0-Ⅱb（表面平坦型）、0-Ⅱc（表面陥凹型）、0-Ⅲ（陥凹型） ・進行型：1型（腫瘤型）、2型（潰瘍限局型）、3型（潰瘍浸潤型）、4型（びまん浸潤型）、5型（分類不能）