衝撃波の通り道をたどれ―ESWL直後に起こる合併症の見抜き方

体外衝撃波結石破砕術（ESWL：extracorporeal shock wave lithotripsy）は、体外の発生装置でつくった衝撃波を、X線透視や超音波で位置を合わせた結石に集束させて砕く治療である。砕けた結石は数日〜数週間かけて尿とともに自然に排出される。皮膚を切らず、内視鏡も挿入しない最も低侵襲な結石治療で、主に径2cm未満程度の腎結石や上部尿管結石が良い適応となる。 合併症を考えるときは、衝撃波が「皮膚 → 皮下組織 → 筋 → 腎実質 → 腎盂内の結石」と体を通過する経路と、砕けた破片が「腎盂 → 尿管」を下っていく経路をイメージするとよい。 ・衝撃波の通り道にある組織の小さな血管が傷つく → 皮膚の点状出血・皮下出血、腎実質や腎被膜下の出血（血尿、まれに腎周囲血腫） ・破片が尿路を移動・閉塞する → 疝痛発作、尿管内に破片が列をなして詰まるstone street（Steinstrasse）、閉塞に伴う腎盂腎炎・尿路感染症 設問は「直後に」起こり得る合併症である。治療直後から現れる頻度の高いものは、衝撃波による組織の微小損傷で生じる血尿と皮下出血である。一方、骨折や腸管損傷を起こすほどのエネルギーは通常の治療では加えられず、腎機能低下も直後に起こる合併症とは考えにくい。

上部尿路結石の治療選択

・径10mm未満の尿管結石は、水分摂取や薬物（α1遮断薬など）による自然排石を期待できることが多い。 ・自然排石が困難な場合は積極的治療を行う。ESWLのほか、経尿道的尿管結石破砕術（TUL：尿管鏡を尿道から挿入しレーザーなどで砕く）、経皮的腎結石破砕術（PNL：腰背部から腎に経皮的にトラクトをつくって内視鏡で砕く）がある。 ・大きな腎結石やサンゴ状結石ではPNLが中心となる。

ESWLの主な合併症

・血尿（顕微鏡的血尿はほぼ必発、肉眼的血尿も一過性に出現） ・皮膚の点状出血・皮下出血 ・腎被膜下血腫・腎周囲血腫（まれだが重要） ・疝痛発作（破片の排出に伴う） ・stone street（Steinstrasse：多数の破片が尿管内に列をなして詰まる状態） ・腎盂腎炎・尿路感染症、敗血症（感染結石や閉塞を伴う場合）

ESWLの禁忌（主なもの）

・妊娠 ・出血傾向、抗凝固薬・抗血小板薬の内服中（休薬が必要） ・コントロールされていない尿路感染症 ・結石より下流の尿路の閉塞（破片が排出できない） ・衝撃波の経路近くの大動脈瘤・腎動脈瘤