機内で襲った右わき腹の激痛―英文紹介状から読み解く尿管結石と背中を叩く診察

英文紹介状の読み取り

・right flank pain（flank pain は注記のとおり側腹部痛）：右の側腹部〜腰背部、すなわち右腎・上部尿管の領域の痛みである。 ・The pain suddenly occurred while he was on the airplane：前触れのない突然の発症。 ・It was colicky and radiated to the right inguinal region：波のように強弱を繰り返す疝痛（colic）で、右鼠径部へ放散している。尿管は腰部から下腹部・鼠径部へ下行するため、尿管の閉塞・攣縮による痛みは同側の鼠径部や陰嚢（女性では大陰唇）へ放散しやすい。 ・Neither nausea nor diarrhea was associated：悪心も下痢も伴わない。消化管疾患を積極的に疑う所見に乏しい。 ・He had appendectomy when he was 8 years old：8歳時に虫垂切除術を受けており、右下腹部〜鼠径部痛の鑑別として重要な急性虫垂炎は否定できる。 ・Urinalysis：蛋白（－）、糖（－）、潜血（2＋）。顕微鏡的血尿があり、尿路の病変を示唆する。

日本語本文の読み取り

鎮痛薬で疼痛は我慢できる程度に軽減したが、現在も持続している。体温37.1℃とほぼ平熱で、脈拍・血圧も安定しており、腎盂腎炎などの感染・炎症性疾患や、ショックを伴う血管性疾患（腹部大動脈瘤破裂など）を示唆する所見はない。

診断

突然発症の片側側腹部の疝痛、同側鼠径部への放散痛、顕微鏡的血尿という組み合わせは尿管結石の典型像であり、右尿管結石と考えられる。痛みが持続していることから、結石が尿管内にとどまって尿の流れを妨げ、上流の腎盂内圧が上昇している（水腎症を来している）可能性が高い。

設問の考え方

尿管が閉塞して腎盂が拡張すると、腎被膜が伸展される。腎は背側の肋骨脊柱角（CVA：costovertebral angle、第12肋骨と脊柱が作る角）の深部に位置するため、この部位を拳で軽く叩くと響くような痛みが誘発される。これが本症例で最も期待される身体所見である。他の選択肢は、腸閉塞・陰嚢内液体貯留・血管病変・腹膜炎など、本症例と合わない病態の所見である。

尿路結石の概要

尿路結石は上部尿路結石（腎結石・尿管結石）と下部尿路結石（膀胱結石・尿道結石）に分けられ、現代の日本ではほとんどが上部尿路結石である。成分はシュウ酸カルシウムが最も多く、ほかにリン酸カルシウム、尿酸、リン酸マグネシウムアンモニウム（感染結石）、シスチンなどがある。中年男性に多い。

症状の機序

腎内にある結石は無症状のことが多い。結石が尿管へ下降して嵌頓すると、①尿管平滑筋の攣縮性収縮、②急な閉塞による腎盂内圧上昇と腎盂・尿管壁の伸展、によって激しい疝痛が生じる。痛みは側腹部〜背部から、尿管の走行に沿って下腹部・鼠径部・陰嚢（大陰唇）へ放散する。反射性に悪心・嘔吐を伴うこともある。結石が尿管粘膜を傷つけるため、ほとんどの例で顕微鏡的血尿がみられ、肉眼的血尿になることもある。

尿管の生理的狭窄部位（結石が嵌頓しやすい部位）

①腎盂尿管移行部、②総腸骨動脈との交差部、③尿管膀胱移行部 の3か所である。

診断

尿検査（血尿）、超音波検査（水腎症の有無、結石の音響陰影）、腹部単純X線（KUB：kidney, ureter, bladder。カルシウム結石は写るが、尿酸結石は写りにくい）、単純CT（ほぼすべての結石を描出でき、診断能が最も高い）を用いる。

治療

疝痛発作の鎮痛にはNSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）の坐薬などが第一選択となり、効果不十分ならペンタゾシンなどの非麻薬性鎮痛薬を用いる。抗コリン薬（ブチルスコポラミン）の鎮痙薬は鎮痛効果が十分でないとされる。長径10 mm未満の尿管結石は自然排石が期待でき、α1遮断薬などの排石促進療法を行うことがある。自然排石が見込めない場合は体外衝撃波結石破砕術（ESWL）や経尿道的尿管結石破砕術（TUL）などを行う。閉塞に発熱を伴う場合（閉塞性腎盂腎炎）は敗血症に進展しうるため、尿管ステント留置や腎瘻造設による緊急ドレナージが必要となる。

側腹部痛の鑑別で注意すべき疾患

急性虫垂炎（右側）、憩室炎、胆石症・胆嚢炎、腹部大動脈瘤破裂、腎梗塞、急性腎盂腎炎、異所性妊娠（女性）など。