「メタボ健診」の後に来るもの―特定保健指導は誰に、誰が、何のために行うのか

特定健康診査・特定保健指導の位置づけ

特定健康診査（特定健診）と特定保健指導は、2008年度から始まった生活習慣病予防のための制度で、内臓脂肪型肥満に着目した、いわゆる「メタボ健診」である。根拠法は「高齢者の医療の確保に関する法律」（高齢者医療確保法）であり、実施が義務づけられているのは国でも市町村の衛生部門でもなく、健康保険組合・協会けんぽ・国民健康保険などの医療保険者である。対象は40〜74歳の加入者（被保険者・被扶養者）である。

制度の流れ

まず特定健診を受けた人について、腹囲・BMIで内臓脂肪蓄積（肥満）の有無をみて、さらに血糖・脂質・血圧の異常や喫煙歴といった追加リスクの数を数える。これに基づいて生活習慣病の発症リスクが高い人を選び出し（階層化）、リスクの程度に応じて「動機付け支援」または「積極的支援」という特定保健指導を行う。

考え方

このように、集団全体の中からリスクの高い人を抽出して重点的に介入する手法は、ハイリスクストラテジー（ハイリスクアプローチ）にあたる。対象者は「リスクの高い生活習慣を持ち、生活習慣病を発症しやすい状態にある人」であり、生活習慣の改善によって発症を防ぐことが目的である。根拠法・実施主体・対象年齢・戦略の4点を正確に覚えておけば、正解は迷わず選べる。

特定健康診査の要点

・根拠法：高齢者の医療の確保に関する法律 ・実施主体：医療保険者 ・対象：40〜74歳の被保険者・被扶養者 ・基本的な項目：質問票（服薬歴・喫煙歴など）、身体計測（身長・体重・BMI・腹囲）、血圧測定、理学的検査（身体診察）、尿検査（尿糖・尿蛋白）、血液検査（脂質・血糖・肝機能） ・詳細な健診の項目（一定の基準に該当し、医師が必要と判断した場合に実施）：心電図、眼底検査、貧血検査、血清クレアチニン（eGFR）

特定保健指導の対象者の選び方（階層化）

1. 内臓脂肪蓄積の判定：腹囲が男性85cm以上・女性90cm以上、または腹囲がこれ未満でもBMI 25以上。 2. 追加リスク：血糖高値、脂質異常（中性脂肪高値またはHDLコレステロール低値）、血圧高値、喫煙歴（喫煙は他のリスクが1つ以上ある場合にカウント）。 3. 腹囲・BMIの区分と追加リスクの数により、「積極的支援」「動機付け支援」に分ける。65〜74歳では積極的支援に該当しても動機付け支援とする。 ・肥満に該当しない人は特定保健指導の対象とならない。 ・高血圧症・糖尿病・脂質異常症の治療薬を服用中の人は、医療機関で管理を受けているため特定保健指導の対象から除外される（特定健診自体は受ける）。 ・健診受診者全員には結果に関する「情報提供」が行われるが、これは特定保健指導の階層には含まれない。

支援の内容

・動機付け支援：原則1回の面接で行動目標を立て、3か月以上経過後に実績を評価する。 ・積極的支援：初回面接に加え、3か月以上の継続的な支援（面接・電話・メールなど）を行い、その後評価する。

ハイリスクストラテジーとポピュレーションストラテジー

・ハイリスクストラテジー：リスクの高い人を選んで介入する。対象者への効果が大きく、介入の意義が本人にわかりやすいが、集団全体への効果は限定的である。 ・ポピュレーションストラテジー：集団全体に働きかける。一人ひとりへの効果は小さいが、集団全体の疾病発生を大きく減らしうる（「多数の低リスク者から多くの患者が生じる」という予防のパラドックス）。 ・両者は相補的であり、組み合わせて用いることが望ましい。