「どこまで良くなるか」を決める3つの情報―訪問リハビリの目標設定を読み解く

症例の整理

86歳女性。高血圧症、変形性膝関節症、変形性脊椎症で10年来通院中であり、年単位で徐々に下肢筋力が低下して歩行が不安定になってきた。急に悪化したエピソードはなく、加齢や活動量の低下に伴う筋力低下（廃用）が主体と考えられる。 ・基本動作：自力で立ち上がりができ、屋内は伝い歩きで何とか移動できる。外出は月1回の通院のみ。 ・ADL（日常生活動作）：食事・排泄はかろうじて自立、入浴は一部介助。 ・生活環境・社会資源：夫とは死別し一人暮らし。隣に住む娘が主な介護者で、週2回の訪問介護を利用中。 この状況で、本人・家族と相談して訪問リハビリテーションを始めることになった。

設問の考え方

リハビリテーションの到達目標とは、「この人が最終的にどこで、どのように生活できるようになることを目指すか」を具体的に定めたものである。たとえば「屋内を伝い歩きではなく杖歩行で移動する」「娘の見守りのもとで入浴できる」「近所まで歩いて外出できる」といった形で設定される。 そのためには、(1) 現在どの程度動けるか（基本動作能力）、(2) 日常生活のどこまでを自分でこなせているか（ADL）、(3) 誰がどのように支えてくれるか、どのような環境で暮らしているか（介護力・社会的背景）、という3つの側面の情報が欠かせない。これは、生活機能を「心身機能・身体構造」「活動」「参加」と、それに影響する「環境因子」「個人因子」から捉える国際生活機能分類（ICF）の考え方にも沿っている。 選択肢の中から、この3つの側面に該当する情報を選べばよい。

リハビリテーションの到達目標設定に必要な情報

1. 心身機能：筋力、関節可動域、バランス能力、認知機能、疼痛など 2. 基本動作能力：寝返り、起き上がり、座位保持、立ち上がり、歩行・移動 3. ADL（日常生活動作）：食事、排泄、入浴、更衣、整容、移乗、移動など。評価法としてBarthel Index（BI）やFIM（機能的自立度評価法）が用いられる。 4. IADL（手段的日常生活動作）：買い物、調理、掃除、服薬管理、金銭管理など、一人暮らしの継続に関わる動作 5. 社会的背景（環境因子）：家族構成、介護者の有無と介護力、住環境（段差、手すり、浴室構造）、利用中の介護保険サービス 6. 本人・家族の希望：本人がどのような生活を望むか、家族がどこまで支援できるか

ICF（国際生活機能分類）

WHOが2001年に採択した枠組みで、生活機能を「心身機能・身体構造」「活動」「参加」の3つのレベルで捉え、それらに影響する「環境因子」と「個人因子」をあわせて評価する。病気や障害の側面だけでなく、生活の中でできていること（プラスの面）にも着目するのが特徴であり、リハビリテーションの目標設定はこの枠組みで整理するとわかりやすい。

高齢者の廃用と訪問リハビリテーション

外出機会の減少など活動量の低下は筋力低下を招き、さらに活動量が減るという悪循環（廃用症候群）につながる。高齢者でも適切な運動療法で筋力やバランス能力の改善が期待できる。訪問リハビリテーションは実際の生活の場で行うため、住環境に合わせた動作練習や環境調整、介護者への介助方法の指導を行いやすい。

既往疾患の情報の位置づけ

高血圧症や変形性関節症などの併存疾患は、運動負荷の上限や中止基準を決めるリスク管理、疼痛への配慮といった「実施上の注意」として重要であるが、到達目標そのものを決める情報とは区別して考える。