「何ともない」を信じてはいけない―高齢者の訪問診療で問われる“否定できる所見”の見極め

所見の整理

・86歳の男性。主訴は「なんとなく元気がない」「数日前からの食欲低下」という非特異的な訴えで、本人は「何ともない」と言っている。 ・脳梗塞後遺症（左片麻痺）と混合型認知症があり、ほぼベッド上の生活で、食事以外の日常生活動作（ADL）に介助を要する。自分の症状を正確に言葉で伝えることは難しいと考えるべきである。 ・既往に高血圧症、前立腺肥大症（尿路感染症の素地）、胆石症（胆嚢炎・胆管炎の素地）がある。 ・意識レベルはJCSⅠ-2（覚醒しているが見当識障害がある）。普段の状態と比べた変化かどうかの確認が必要だが、ふだんより元気がないという訴えと合わせ、何らかの急性疾患による意識の変容も考える。 ・体温36.5℃、脈拍112/分と頻脈、血圧110/80 mmHg（高血圧症の既往があるにしては低めで、脈圧も小さい）。脱水や感染症（敗血症の初期）などを疑わせる。 ・呼吸数16/分、SpO2 96％（室内気）で呼吸状態は保たれている。心音・呼吸音に異常はなく、下腿浮腫もない。 ・腸雑音がやや亢進し、右季肋部を触診すると右手で払いのけようとする。言葉で訴えなくても、右季肋部の圧痛があると判断できる。

診断へのプロセス

高齢者、特に認知症のある高齢者では、重い疾患でも典型的な症状を示さないことが多い。発熱、痛みの訴え、局所症状がはっきりしないまま、「元気がない」「食べない」「いつもと様子が違う」という形で現れることがまれではない。したがって、典型的な所見がないことを理由に疾患を否定してはならない。 本症例では、胆石症の既往があり、右季肋部の圧痛を示唆する反応、頻脈、軽い意識の変化があることから、急性胆嚢炎（あるいは急性胆管炎）を最も疑う。黄疸はないが、胆嚢炎では黄疸を伴わないことも多い。前立腺肥大症による尿路感染症（腎盂腎炎）、脱水、消化管出血、心不全なども鑑別に残る。血液検査（白血球、CRP、肝胆道系酵素、腎機能など）、腹部超音波検査、尿検査などで確認する必要がある。

設問の考え方

選択肢はいずれも「ある所見がないから、ある疾患ではない」という除外の判断である。その所見が疾患を否定できるほど確実なもの（感度が高い、あるいは診断基準そのものに直結する）かどうかを考える。浮腫、腹痛の訴え、発熱、結膜の貧血所見は、高齢者や急性期にはしばしば欠けるため除外の根拠にならない。一方、呼吸不全は血液ガスの値で定義される状態であり、SpO2はそれを客観的に推定できる指標であるため、室内気でSpO2 96％であれば呼吸不全は否定できる。

高齢者の疾患の特徴

・症状が非典型的・非特異的で、「元気がない」「食欲がない」「いつもと様子が違う」「せん妄」「転倒」などが初発症状になることが多い。 ・感染症でも発熱しにくい。肺炎でも咳や痰が目立たないことがある。 ・痛みの訴えが乏しく、急性腹症や心筋梗塞でも典型的な痛みを訴えないことがある。 ・複数の疾患を同時にもち（多病）、薬剤の影響も受けやすい。 ・認知症がある場合は、本人の訴えより、家族の観察（いつもとの違い）や、表情・しぐさ・触診時の反応などの他覚的所見を重視する。

除外診断の考え方

・ある疾患を「否定」するには、その疾患でほぼ必ずみられる所見（感度が高い所見）が陰性であること、あるいは定義そのものに直結する客観的指標が基準外であることが必要である。 ・感度の低い所見（浮腫、結膜の蒼白、高齢者の発熱・疼痛の訴えなど）が陰性であっても、疾患を除外することはできない。

呼吸不全の定義

・室内気吸入時のPaO2が60 Torr以下となる状態。 ・I型呼吸不全：PaCO2 45 Torr以下（酸素化障害が主体。肺炎、間質性肺炎、肺塞栓症など）。 ・II型呼吸不全：PaCO2 45 Torr超（肺胞低換気を伴う。COPD、神経筋疾患など）。 ・呼吸不全の状態が1か月以上続くものを慢性呼吸不全という。 ・SpO2とPaO2の目安：SpO2 90％ ≒ PaO2 60 Torr、SpO2 75％ ≒ PaO2 40 Torr。

高齢者の急性胆嚢炎

・発熱や腹痛、Murphy徴候（右季肋部を圧迫したまま深呼吸させると痛みで吸気が止まる）がはっきりしないことがある。 ・壊疽性胆嚢炎や穿孔などの重症型に進みやすく、腹部超音波検査（胆嚢腫大、壁肥厚、胆嚢周囲の液体貯留、結石の嵌頓など）や血液検査で早めに評価する。