熱源はラインにあり？―「血液」と「先端」の二本立てで迫るカテーテル関連血流感染症

カテーテル関連血流感染症（CRBSI：catheter-related bloodstream infection）は、血管内に留置したカテーテル（とくに中心静脈カテーテル）に微生物が定着し、そこから血流へ菌が侵入して菌血症・敗血症を起こす病態である。中心静脈カテーテルを留置中の入院患者が明らかな感染巣のないまま発熱した場合、まず疑うべき院内感染症の一つである。

診断の考え方

CRBSIと診断するには、次の2点を示す必要がある。 (1) 血流感染が実際に起きていること → 血液培養で菌を検出する。 (2) その菌の由来がカテーテルであること → カテーテル（先端）から同じ菌を検出する。 すなわち「末梢静脈から採取した血液培養」と「抜去したカテーテル先端の培養」で同一菌種（同じ薬剤感受性パターン）が検出されれば、カテーテルが感染源の血流感染と判断できる。カテーテルを抜去しない場合は、カテーテル内腔から採取した血液と末梢血の培養を同時に行い、陽性化までの時間差や菌量の比を比較する方法もある。 したがって診断に必須なのは血液培養とカテーテル先端培養であり、保菌の評価や上気道感染の検査、常在菌が混入しやすい皮膚表面の培養は診断の根拠にならない。

CRBSIの概要

・感染経路：刺入部の皮膚から皮下トンネルに沿ってカテーテル外側面を菌が移動する経路（留置早期に多い）と、接続部（ハブ）の汚染からカテーテル内腔を伝わる経路（長期留置で多い）がある。輸液自体の汚染や他の感染巣からの血行性定着もありうる。 ・主な原因菌：コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（表皮ブドウ球菌など）、黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）、腸球菌、グラム陰性桿菌、カンジダ属。高カロリー輸液中はカンジダ血症に注意し、カンジダ血症では眼内炎の有無を眼科で確認する。 ・リスク因子：中心静脈カテーテル（とくに大腿静脈からの挿入）、長期留置、高カロリー輸液、頻回のライン操作、免疫不全など。

診断方法のまとめ

・カテーテルを抜去する場合：末梢血培養とカテーテル先端培養で同一菌を検出する。 ・カテーテルを温存する場合：カテーテル採取血と末梢血を同時に採取し、カテーテル採取血のほうが2時間以上早く陽性化する（DTP：differential time to positivity）、あるいは定量培養でカテーテル採取血の菌量が末梢血より明らかに多い（3倍以上）ことを確認する。

治療の原則

・感染が疑われるカテーテルは原則として抜去する（とくに黄色ブドウ球菌、緑膿菌、カンジダなどでは抜去が強く推奨される）。 ・抜去だけで済ませず、原因菌と重症度に応じた適切な抗菌薬（抗真菌薬）投与を行う。MRSAを想定する場合はバンコマイシンなどを用いる。 ・黄色ブドウ球菌菌血症では感染性心内膜炎などの合併を評価する。

予防

挿入時のマキシマルバリアプリコーション（帽子・マスク・滅菌ガウン・滅菌手袋・大型滅菌ドレープ）、クロルヘキシジンによる皮膚消毒、不要になったカテーテルの速やかな抜去、ハブ操作時の消毒の徹底などが重要である。