光るのは「細胞のすき間」か「境界線」か―蛍光抗体法で読み解く自己免疫性水疱症

蛍光抗体法は、患者の皮膚や血清中にある免疫グロブリン（IgG、IgAなど）や補体（C3）が「どこに」沈着・結合しているかを蛍光色素で可視化する検査である。病変部（通常は水疱周囲の皮膚）の組織を直接染める方法を蛍光抗体直接法（DIF）、患者血清を正常皮膚などの基質に反応させて自己抗体を検出する方法を蛍光抗体間接法（IIF）とよぶ。 自己免疫性水疱症や膠原病の皮膚病変では、この沈着パターンが診断の決め手になる。沈着部位は大きく次の3つに分けて覚えるとよい。 ・表皮細胞間（角化細胞どうしの間が網目状・蜂巣状に光る）：天疱瘡群。自己抗体の標的は表皮細胞同士をつなぐ接着構造デスモソームの構成蛋白（デスモグレイン）である。 ・表皮基底膜部（表皮と真皮の境界に沿って線状に光る）：水疱性類天疱瘡、後天性表皮水疱症、SLEの皮疹（顆粒状・帯状）など。 ・真皮乳頭部（乳頭の先端に顆粒状に光る）：疱疹状皮膚炎（IgA）。 本問は「表皮細胞間にIgG」という典型的な天疱瘡パターンを問うており、選択肢の中で天疱瘡群に属する疾患を選べばよい。

自己免疫性水疱症の分類と標的抗原

表皮内水疱症（天疱瘡群）：自己抗体の標的はデスモソーム構成蛋白。 ・尋常性天疱瘡：抗Dsg3抗体（粘膜優位型）、抗Dsg3抗体＋抗Dsg1抗体（粘膜皮膚型）。基底層直上の棘融解による水疱で、口腔粘膜のびらんが高頻度。 ・落葉状天疱瘡：抗Dsg1抗体。表皮上層の水疱で、粘膜病変はほぼない。 ・腫瘍随伴性天疱瘡：悪性リンパ腫などに合併し、プラキン蛋白（エンボプラキン、ペリプラキンなど）やDsgに対する抗体を認める。難治性の口内炎が特徴。 いずれも蛍光抗体直接法で表皮細胞間にIgGが沈着し、ニコルスキー現象陽性となりやすい。 表皮下水疱症：自己抗体の標的は基底膜部の蛋白。 ・水疱性類天疱瘡：BP180、BP230（ヘミデスモソーム）→基底膜部にIgG・C3が線状沈着。 ・粘膜類天疱瘡：BP180、ラミニン332など→基底膜部に線状沈着。瘢痕を残す粘膜病変。 ・後天性表皮水疱症：Ⅶ型コラーゲン（係留線維）→基底膜部にIgG線状沈着。食塩水剥離皮膚では真皮側に結合。 ・線状IgA水疱性皮膚症：基底膜部にIgAが線状沈着。 ・疱疹状皮膚炎：表皮トランスグルタミナーゼなど→真皮乳頭部にIgA顆粒状沈着。

デスモグレイン代償説

皮膚ではDsg1が表皮全層（特に上層）、Dsg3が下層に発現し、粘膜ではDsg3が主体でDsg1は少ない。抗Dsg1抗体のみでは粘膜はDsg3で接着が保たれるため粘膜病変が生じず、皮膚では Dsg3の乏しい上層で水疱が生じる。この考え方で落葉状天疱瘡と尋常性天疱瘡の臨床像の違いが説明できる。

検査の補足

血清中の抗Dsg1抗体・抗Dsg3抗体、抗BP180抗体はELISA法（CLEIA法）で定量でき、診断と病勢の評価に用いられる。