1か月続く咳と40年の喫煙―「60歳からの禁煙」がいちばん効く生活指導

所見の整理

・1か月続く咳嗽：咳嗽は持続期間によって、3週間未満の急性咳嗽、3週間以上8週間未満の遷延性咳嗽、8週間以上の慢性咳嗽に分けられる。本例は遷延性咳嗽にあたる。 ・体格：BMI＝70÷(1.65×1.65)＝70÷2.72≒25.7。日本肥満学会の基準ではBMI 25以上が肥満（1度）であり、軽度の肥満がある。標準体重（BMI 22）は1.65×1.65×22≒60 kgである。 ・血圧：120/82 mmHgで高血圧（診察室血圧140/90 mmHg以上）には該当しない。 ・喫煙：20本/日×40年。1日本数×喫煙年数で表すBrinkman指数は800、パック・イヤー（1日の箱数×年数）は40であり、重喫煙者である。 ・飲酒：日本酒1合は純アルコール約20 gに相当する。1日平均20 g程度は節度ある適度な飲酒とされ、生活習慣病のリスクを高める量（男性で1日40 g以上）には達していない。 ・運動：1日平均5,000歩で、健康づくりの目標（成人でおおむね8,000歩前後）にはやや足りない。 ・胸部エックス線写真と喀痰細胞診に異常なし：現時点で肺癌や肺結核などを示唆する所見はない。

考え方

遷延性咳嗽の原因としては、感染後咳嗽、咳喘息、アトピー咳嗽、胃食道逆流症、副鼻腔気管支症候群、慢性閉塞性肺疾患（COPD）・慢性気管支炎などがあり、本問の情報だけで一つに絞ることはできない。しかし、40年に及ぶ重喫煙は、気道の慢性炎症を通じて咳嗽や喀痰の直接の原因になりうるうえ、COPDや肺癌、虚血性心疾患などの重大な危険因子でもある。 生活指導では、患者の問題点のなかで最も健康への影響が大きく、かつ主訴とも関係するものを優先する。本例ではそれは喫煙であり、咳嗽の治療と並行して禁煙を勧めるのが最も適切である。あわせて、指導の内容は医学的根拠に基づき、患者が実行できる現実的な目標でなければならない。

咳嗽の持続期間による分類

・急性咳嗽（3週間未満）：かぜ症候群などの気道感染症が多い。 ・遷延性咳嗽（3週間以上8週間未満）：感染後咳嗽が多い。 ・慢性咳嗽（8週間以上）：咳喘息、アトピー咳嗽、副鼻腔気管支症候群、胃食道逆流症、喫煙による慢性気管支炎、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬による咳嗽などが代表的である。 持続する咳嗽では、胸部エックス線写真で肺癌、肺結核、間質性肺炎などを除外することが重要である。

喫煙量の指標

・Brinkman指数＝1日の喫煙本数×喫煙年数。400以上で肺癌の高リスク、600以上で重喫煙とされることが多い。 ・パック・イヤー＝1日の喫煙箱数（20本＝1箱）×喫煙年数。

禁煙支援

医療機関では「5つのA」（Ask：喫煙状況を尋ねる、Advise：禁煙を勧める、Assess：禁煙の意思を評価する、Assist：禁煙を支援する、Arrange：フォローアップを計画する）に沿った支援が行われる。一定の要件（ニコチン依存症のスクリーニングテスト〈TDS〉5点以上、35歳以上ではBrinkman指数200以上など）を満たせば、禁煙治療は保険適用となり、ニコチン置換療法（ニコチンパッチ・ガム）などの薬物療法が用いられる。

保健指導の原則

生活指導は、健康への影響が大きい問題を優先し、科学的根拠に基づき、患者が実行・継続できる具体的な目標を設定する。過大な目標や根拠のない指導は、かえって行動変容を妨げる。