開腹歴とパーキンソン病に惑わされるな―高齢女性の腸閉塞は「鼠径部を診る」が鉄則
第109回医師国家試験 A問題 第37問
国試問題にチャレンジ
81歳の女性。食欲不振を主訴に来院した。昨日から食欲不振を訴え食事をとらないため，家族に連れられて受診した。60歳時に胆嚢結石で開腹手術を受けている。Parkinson病で74歳からレボドパ〈L-dopa〉を服用している。体温36.8℃。脈拍72/分，整。血圧120/74 mmHg。呼吸数14/分。腹部は軟で，軽度膨満している。下腹部に腫瘤を触れ，軽度の圧痛を認める。筋性防御はない。腹部単純エックス線写真（A）と腹部造影CT（B）とを別に示す。 この疾患の原因として最も考えられるのはどれか。
- a.癒着
- b.内服薬
- c.小腸腫瘍
- d.小腸軸捻転
- e.外ヘルニア
対話形式の解説
ドクター
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腸閉塞の原因は頻度や既往歴から推測するだけでなく、画像で口側拡張と肛門側虚脱の境目である閉塞点を探し、「どこで、何によって」閉塞しているかを確認して決めます。本例は開腹歴やレボドパ内服という紛らわしい背景がありますが、下腹部の圧痛を伴う腫瘤とCTで腹壁外へ脱出した小腸に閉塞点があることから、外ヘルニアの嵌頓による腸閉塞と判断できます。やせた高齢女性では、鼠径靱帯の下・大腿静脈の内側から脱出し嵌頓しやすい大腿ヘルニアや、Howship-Romberg徴候を伴う閉鎖孔ヘルニアが代表的です。腸管虚血が疑われる嵌頓ヘルニアは整復せず緊急手術が必要となるため、腸閉塞の診察では鼠径部の観察を欠かさないことが、見逃しを防ぐ臨床の基本となります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・81歳女性、昨日からの食欲不振（高齢者では腹部疾患でも腹痛の訴えが乏しく、食欲不振だけが主訴になることがある） ・60歳時に胆嚢結石で開腹手術の既往 ・Parkinson 病でレボドパを内服中 ・バイタルサインは安定し、発熱はない ・腹部は軟で軽度膨満、下腹部に軽度圧痛を伴う腫瘤を触れる。筋性防御はなく、腹膜炎の徴候はない ・腹部単純エックス線写真：拡張した小腸ガス像と鏡面像（niveau：腸管内のガスと液体の境界が水平線として見える像）を認め、腸閉塞の所見である ・腹部造影CT（冠状断）：多数の小腸が液体で拡張しており、膀胱の右外側・恥骨付近で小腸の一部が腹壁の外（鼠径部〜大腿部の方向）へ脱出し、そこで狭窄している。脱出部より口側の腸管は拡張し、肛門側は虚脱している
診断に至るプロセス
画像から小腸の機械的閉塞（腸閉塞）があることは明らかであり、設問はその「原因」を問うている。本例には、開腹手術歴（癒着性腸閉塞の危険因子）と、Parkinson 病・レボドパ内服（腸管運動低下の要因）という紛らわしい背景が用意されている。しかし、身体所見で下腹部に圧痛を伴う腫瘤を触れること、CT で腸管が腹腔外へ突出した部位を境に口側拡張・肛門側虚脱という閉塞点（caliber change）が確認できることから、腸管が腹壁の外へ脱出して締め付けられた外ヘルニアの嵌頓による腸閉塞と診断できる。脱出部位が鼠径靱帯の下方・大腿動静脈の内側に位置すること、高齢のやせた女性に好発することから、大腿ヘルニアの嵌頓が最も考えられる。
設問の考え方
腸閉塞の原因は頻度だけで決めず、画像で閉塞点を探して「どこで・何によって」腸管が閉塞しているかを確認する。高齢者の腸閉塞では、鼠径部（大腿部）の診察を必ず行い、外ヘルニア嵌頓を見逃さないことが重要である。
選択肢考察
- ×a. 癒着
開腹手術後の癒着は、成人の小腸閉塞の原因として最も頻度が高い。本例も胆嚢結石で開腹手術を受けているため、頻度からは最初に想起される。しかし癒着性腸閉塞では腹腔内で索状物や屈曲部により閉塞が起こるため、腸管が腹壁外に脱出する像はみられず、下腹部に腫瘤を触れることも通常ない。本例では CT で腹腔外への腸管脱出部に閉塞点があるため、癒着は原因として考えにくい。
- ×b. 内服薬
Parkinson 病自体の自律神経障害に加え、レボドパなどのドパミン作動薬や抗コリン薬は消化管運動を低下させ、便秘や麻痺性イレウス（機能的な腸管運動停止）の原因になりうる。しかし麻痺性イレウスでは小腸・大腸が全体的に拡張し、特定の閉塞点や腹壁外への腸管脱出はみられない。本例は明らかな閉塞部位をもつ機械的腸閉塞であり、内服薬は主因ではない。
- ×c. 小腸腫瘍
小腸腫瘍（悪性リンパ腫、消化管間質腫瘍〈GIST〉、腺癌、転移性腫瘍など）は、腫瘍による内腔狭窄や腸重積を介して腸閉塞を起こすことがある。その場合 CT では閉塞部に壁肥厚や腫瘤影がみられるが、本例の CT にはそのような腫瘍性病変はなく、閉塞点は腹腔外への腸管脱出部に一致している。
- ×d. 小腸軸捻転
軸捻転は腸管が腸間膜を軸としてねじれる状態で、大腸（S状結腸、盲腸）に多いが、小腸にも腸回転異常や癒着を背景に生じうる。小腸軸捻転では CT で腸間膜血管が渦巻き状に巻き込まれる whirl sign がみられ、血流障害から絞扼性腸閉塞となり強い腹痛を伴うことが多い。本例の画像には whirl sign はなく、腹壁外への腸管脱出という別の原因が確認できる。
- ○e. 外ヘルニア
外ヘルニアは腹腔内臓器が腹膜（ヘルニア嚢）に包まれたまま腹壁の脆弱部から体表側へ脱出する状態で、鼠径ヘルニア、大腿ヘルニア、臍ヘルニア、腹壁瘢痕ヘルニア、閉鎖孔ヘルニアなどがある。本例では CT で小腸が腹壁外へ突出してその部位で狭窄しており、口側腸管の拡張と肛門側腸管の虚脱を伴っている。これは脱出した腸管がヘルニア門で締め付けられて戻らなくなった嵌頓ヘルニアによる腸閉塞であり、下腹部に触れる圧痛を伴う腫瘤はヘルニア内容と考えられる。部位（鼠径靱帯の下方、大腿静脈の内側）と高齢女性という背景から大腿ヘルニアの嵌頓が最も考えられる。大腿ヘルニアはヘルニア門が狭く硬いため嵌頓しやすく、腸管壊死に至る前の早期手術が必要である。
腸閉塞（イレウス）の分類
・機械的腸閉塞 単純性（閉塞性）：血流障害を伴わない。癒着、腫瘍、糞便、胆石、異物など 複雑性（絞扼性）：血流障害を伴い、緊急手術が必要。絞扼性の索状物、嵌頓ヘルニア、軸捻転、腸重積など ・機能的イレウス 麻痺性：腹膜炎、開腹術後、電解質異常（低カリウム血症）、薬剤（抗コリン薬、オピオイドなど） 痙攣性：鉛中毒などでまれ なお近年の用語では、機械的閉塞を「腸閉塞」、腸管運動の麻痺による機能的なものを「イレウス」と区別して呼ぶことが多い。
主な外ヘルニアの特徴
・外鼠径ヘルニア（間接鼠径ヘルニア）：内鼠径輪から鼠径管を通って脱出する。下腹壁動静脈の外側。乳幼児（腹膜鞘状突起の開存）や男性に多い ・内鼠径ヘルニア（直接鼠径ヘルニア）：Hesselbach 三角から直接脱出する。下腹壁動静脈の内側。中高年男性に多く、嵌頓は少ない ・大腿ヘルニア：鼠径靱帯の下、大腿輪（大腿静脈の内側）から脱出する。中高年の経産婦・やせた高齢女性に多く、ヘルニア門が狭いため嵌頓の頻度が高い ・閉鎖孔ヘルニア：閉鎖孔から脱出する。やせた高齢の経産婦に多い。閉鎖神経圧迫による大腿内側〜膝の痛み（Howship-Romberg 徴候）が特徴で、体表から腫瘤を触れにくく CT で診断される
嵌頓ヘルニアの対応
血流障害が疑われない発症早期であれば用手整復（徒手還納）を試みることがあるが、嵌頓時間が長い場合、強い圧痛・皮膚の発赤・腹膜刺激症状・血液検査での炎症反応上昇や乳酸上昇など腸管虚血を疑う所見がある場合は、壊死腸管を無理に腹腔内へ戻す危険があるため整復せずに緊急手術を行う。整復できた場合も、再発予防のため待機的に根治手術（メッシュを用いた修復など）を行う。
POINT
・腸閉塞の原因は既往歴から推測するだけでなく、CT で閉塞点（口側拡張と肛門側虚脱の境界）を確認して決める ・下腹部（鼠径部）に圧痛を伴う腫瘤＋腸閉塞 → 外ヘルニア嵌頓を考える ・高齢のやせた女性の嵌頓ヘルニアは大腿ヘルニア、閉鎖孔ヘルニアが代表的 ・大腿ヘルニアは鼠径靱帯の下、大腿静脈の内側から脱出し、嵌頓しやすい ・嵌頓ヘルニアで腸管虚血が疑われる場合は緊急手術