200mごとに立ち止まる脚―慢性の動脈硬化に「血栓を抜く」治療は効かない

所見の整理

・75歳の男性で、半年前から続く慢性の経過である。 ・約200 m歩くと右下腿（ふくらはぎ）が痛んで立ち止まる必要があり、2〜3分休むと痛みが消えて再び歩ける。これは典型的な間欠性跛行である。 ・右大腿動脈の拍動が左に比べて弱い。大腿動脈より中枢側（腸骨動脈領域）に血流障害があることを示唆する。 ・腹部・骨盤部CT血管造影では、右総腸骨動脈に高度の狭窄（途絶に近い像）がみられる。

診断に至る考え方

間欠性跛行は、原因によって血管性と神経性（馬尾性）に大別される。血管性は下肢の動脈狭窄により運動時の筋血流需要に供給が追いつかず虚血痛が生じるもので、立ち止まるだけで数分以内に改善し、姿勢の影響を受けない。一方、腰部脊柱管狭窄症による神経性跛行は、しびれを伴うことが多く、立ち止まるだけでは改善しにくく、前かがみや座位で楽になるのが特徴である。本例は下肢動脈拍動の左右差と、CT血管造影での腸骨動脈狭窄という客観的所見があり、血管性間欠性跛行と判断できる。 高齢男性で、大血管〜中型動脈の中枢寄り（腸骨動脈）に病変があることから、動脈硬化を基盤とする閉塞性動脈硬化症（ASO：arteriosclerosis obliterans。現在は末梢動脈疾患〈PAD〉、下肢閉塞性動脈疾患〈LEAD〉と呼ばれることが多い）と診断する。重症度はFontaine分類のII度（間欠性跛行）に相当する。

設問へのアプローチ

問われているのは慢性に進行した動脈硬化性狭窄に対する治療として「適切でないもの」である。ASOの治療は、危険因子の管理を土台に、運動療法・薬物療法（保存的治療）から始め、効果不十分や生活に支障の大きい例では血行再建術（血管内治療またはバイパス術）を選ぶ、という段階的な構成になっている。これに当てはまらない、急性閉塞向けの治療を選べばよい。

閉塞性動脈硬化症（ASO/PAD）の概要

下肢の主幹動脈（腹部大動脈末梢〜腸骨・大腿・膝窩・下腿動脈）が動脈硬化により狭窄・閉塞し、下肢虚血をきたす疾患である。高齢男性に多く、喫煙、糖尿病、高血圧、脂質異常症、慢性腎臓病（特に透析）が主な危険因子である。冠動脈疾患や脳血管疾患を高率に合併するため、全身の動脈硬化性疾患の一部として評価・管理する必要がある。

Fontaine分類

I度：冷感・しびれ感 II度：間欠性跛行 III度：安静時疼痛 IV度：潰瘍・壊疽 III度以上は包括的高度慢性下肢虚血（CLTI、旧称：重症下肢虚血〈CLI〉）とされ、下肢切断を避けるため積極的な血行再建の対象となる。

診断

・足関節上腕血圧比（ABI：ankle-brachial index）が0.90以下で PADを疑う。1.40を超える場合は動脈壁の石灰化（糖尿病・透析患者に多い）により正しく評価できず、足趾上腕血圧比（TBI）などで補う。 ・病変部位の評価には、血管エコー、CT血管造影、MR血管造影、カテーテル血管造影を用いる。 ・痛む部位は狭窄部位より末梢の筋群であり、腸骨動脈病変では殿部・大腿、大腿〜膝窩動脈病変では下腿の跛行が典型的とされる。本例は腸骨動脈病変であるが、このように下腿痛を訴える場合は典型から外れるため、大腿以下（大腿・膝窩・下腿）の動脈病変の併存など多部位の病変を考えて評価する（大腿動脈の拍動減弱も中枢側病変の存在を示すが、末梢病変の有無は別途画像やABIで確認する）。

治療の流れ

1. 危険因子の是正：禁煙（最重要）、糖尿病・高血圧・脂質異常症の管理、抗血小板薬・スタチン投与 2. 間欠性跛行に対する保存的治療：監視下運動療法、シロスタゾールなどの薬物療法 3. 血行再建術：保存的治療で効果不十分な跛行例、CLTI例で考慮する。大動脈-腸骨動脈病変は血管内治療の成績が良く第一選択とされることが多い。大腿-膝窩動脈の長区域閉塞などではバイパス術が選択されることがある。

急性動脈閉塞との比較

原因：塞栓症（心房細動、左室内血栓など）または既存の動脈硬化病変上の血栓症 症状：突然発症の5P（pain：疼痛、pallor：蒼白、pulselessness：脈拍消失、paresthesia：知覚異常、paralysis：運動麻痺） 治療：ヘパリン投与、Fogartyカテーテルによる血栓塞栓除去術、カテーテル血栓溶解療法など。血流再開後の筋腎代謝症候群（MNMS：壊死筋から放出されるカリウム・ミオグロビンによる高カリウム血症・急性腎障害）に注意する。

Buerger病（閉塞性血栓血管炎）との鑑別

若年〜中年の喫煙男性に多く、四肢末梢の中小動脈に分節的な閉塞をきたし、遊走性静脈炎を伴うことがある。ASOが高齢者の中枢寄りの動脈に起こるのと対照的である。