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固まらない血が止まらない―産科DICで「赤」と「黄」を同時に入れる理由

第108回医師国家試験 I問題 第59問

国試問題にチャレンジ

第108回 I問題 第59問

42歳の初産婦。妊娠38週5日に規則的子宮収縮を訴え来院し，陣痛発来と診断され入院となった。その後，鉗子分娩で3,200 gの女児を娩出した。頸管裂傷を認め縫合したが，非凝固性の出血が持続し，分娩後30分で出血量は1,500 mLを超えている。顔面は蒼白で発汗を認める。意識レベルはJCSⅠ-1。身長158 cm，体重62 kg。体温37.2℃。脈拍128/分，整。血圧78/48 mmHg。子宮底は臍上3 cmに触知し子宮収縮は不良であった。血液所見：赤血球330万，Hb 8.9 g/dL，Ht 27％，白血球12,200，血小板9.2万，PT 30秒（基準10～14），血漿フィブリノゲン50 mg/dL（基準200～400），血清FDP 135 μg/mL（基準10以下），Dダイマー80 μg/mL（基準1.0以下）。 　治療に用いる製剤の組合せとして適切なのはどれか。

  1. a.血漿分画製剤と新鮮凍結血漿
  2. b.血漿分画製剤と濃厚血小板
  3. c.赤血球濃厚液と新鮮凍結血漿
  4. d.赤血球濃厚液と濃厚血小板
  5. e.濃厚血小板と新鮮凍結血漿
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は分娩後の大量出血で、どの血液製剤を組み合わせるかを問う問題だ。着眼点は2つ。「酸素を運ぶ赤血球がどれだけ失われているか」と「止血に必要な凝固因子と血小板がどれだけ残っているか」。まずは全身状態から評価してみよう。
医学生医学生
頻脈で血圧も下がっていて、顔面蒼白と発汗もあるので、出血性ショックだと思います。
ドクタードクター
その通り。ここで便利なのがショックインデックス、つまり心拍数を収縮期血圧で割った値だ。今回は約1.6。妊産婦ではSI 1でおよそ1.5 L、SI 1.5でおよそ2.5 Lの出血が目安だから、実際の失血は計測した量を上回り、2.5 L以上と見積もるべきなんだ。
医学生医学生
計測値より多いんですね。でもHbは8.9なので、そこまで重い貧血には見えませんでした。
ドクタードクター
そこが落とし穴だよ。急性出血の直後は血液がそのまま失われるから、濃度であるHbは失血量ほどすぐには下がらない。輸液や体液の移動で薄まってから下がってくるので、見かけより重い貧血と考えるのが正しい。妊婦は循環血液量が非妊時より4〜5割増えているから、かなり失うまで血圧が保たれやすい点も覚えておこう。
医学生医学生
次は凝固系ですね。PTがかなり延びて、フィブリノゲンが極端に低く、FDPとDダイマーが著増しています。
ドクタードクター
それをどう解釈する？
医学生医学生
凝固因子が使い果たされて、線溶も亢進している……DICでしょうか。
ドクタードクター
正解。凝固因子と血小板の消費、そして二次的な線溶亢進がそろっていて、DICを伴った産科危機的出血と考えられる。産科DICは線溶亢進型で、特にフィブリノゲンが急激に落ちるのが特徴だ。頸管裂傷を縫っても血が固まらずに流れ続けるのは、この凝固障害のためなんだ。さらに子宮収縮も不良だから弛緩出血も加わっている。
医学生医学生
では、必要なのは失われた赤血球と、消費された凝固因子の補充ということですね。
ドクタードクター
そう。酸素運搬能を戻すのが赤血球濃厚液、フィブリノゲンを含む複数の凝固因子をまとめて補えるのが新鮮凍結血漿。この2つの組合せが正解だ。産科危機的出血では、両者を早い段階から、おおむね1対1に近い比率で同時に入れることが推奨されている。
医学生医学生
血小板も減っていますが、濃厚血小板は要らないんですか。
ドクタードクター
いい疑問だね。血小板は約9万あり、活動性出血時の輸血の目安である5万未満にはまだ達していない。だから濃厚血小板を含む組合せは、今の時点では優先度が低い。ただ、大量輸血が続けば血小板もどんどん下がるから、5万を切れば追加を考える。
医学生医学生
血漿分画製剤はどうでしょう。フィブリノゲンの製剤があると講義で聞いた気がします。
ドクタードクター
よく知っているね。血漿分画製剤は、献血血漿からアルブミンや免疫グロブリン、特定の凝固因子などを精製したものだ。フィブリノゲン濃縮製剤やDICに対するアンチトロンビン製剤を補助的に使うことはある。でも、その組合せには赤血球製剤が入っていない。ショックで酸素が運べない状態を放置することになるから不適切なんだ。同じ理由で、濃厚血小板と新鮮凍結血漿の組合せも赤血球が欠けている。
医学生医学生
逆に、赤血球濃厚液と濃厚血小板だと、肝心の凝固因子が入らないわけですね。
ドクタードクター
その通り。止血できない主因はフィブリノゲンの著しい欠乏だから、そこを補わないと出血は止まらない。それから、輸液と赤血球だけを大量に入れると、残っている凝固因子がさらに薄まって希釈性凝固障害を起こし、出血を悪化させる。だから新鮮凍結血漿を早期から併用することが大事なんだ。
医学生医学生
産婦人科の臨床実習で分娩に立ち会ったとき、出血量をガーゼの重さで量っていましたが、数字だけを見ていてはいけないということですね。
ドクタードクター
まさにそう。腟外に出ない血腫や腹腔内出血もあるから、計測量よりバイタルサインを重視する。製剤以外の対応も押さえておこう。原因としては弛緩出血、裂傷、常位胎盤早期剝離、癒着胎盤、子宮破裂、羊水塞栓症などがあり、早期剝離や羊水塞栓症は出血量の割に早くから重いDICを起こしやすい。止血には子宮収縮薬、双手圧迫、子宮内バルーンタンポナーデ、子宮動脈塞栓術、最終的には子宮摘出術がある。抗線溶薬のトラネキサム酸を早期に使うことも推奨されているよ。
医学生医学生
DICの治療は、基礎疾患の治療と補充療法が両輪ということですね。
ドクタードクター
そう。この症例なら止血処置と子宮収縮の回復が基礎疾患の治療にあたり、そこに血液製剤による補充を組み合わせる。SI 1.5以上や産科DICスコア8点以上などで産科危機的出血を宣言し、輸血部門や高次施設とチームで動くことも覚えておこう。

まとめ

分娩後に非凝固性の大量出血が続き、PT延長、フィブリノゲン著減、FDP・Dダイマー著増を認める場合は、線溶亢進型の産科DICを伴う産科危機的出血を考えます。出血量はショックインデックス（妊産婦ではSI 1で約1.5 L、SI 1.5で約2.5 L）で見積もり、急性期のHbは失血を過小評価しやすいことに注意します。治療では、酸素運搬能を補う赤血球濃厚液と、フィブリノゲンを含む凝固因子を補う新鮮凍結血漿を早期から併用し、赤血球と輸液だけによる希釈性凝固障害を防ぎます。血小板は活動性出血時に5万/μL未満が輸血の目安で、血漿分画製剤は補助的な位置づけです。病態を「酸素運搬」と「止血能」に分けて製剤を選ぶ考え方は、外傷など他の大量出血の場面でも役立ちます。

解答・解説

正解はcです

所見の整理

・42歳の高年初産婦、鉗子分娩後に頸管裂傷を縫合したにもかかわらず、固まらない（非凝固性の）出血が持続し、分娩後30分で1,500 mLを超えている。 ・子宮底は臍上3 cmで子宮収縮不良 → 弛緩出血も加わっている。 ・顔面蒼白、冷汗、脈拍128/分、血圧78/48 mmHg → 出血性ショック。 ・ショックインデックス（shock index：SI＝心拍数÷収縮期血圧）は128÷78≒1.6。妊産婦ではSI 1でおよそ1.5 L、SI 1.5でおよそ2.5 Lの出血が推定され、実際の出血量は計測値の1,500 mLを上回る2.5 L以上と考えられる。分娩時の出血は腟外に出ない血腫や腹腔内出血を伴うこともあるため、計測量よりバイタルサインを重視する。 ・Hb 8.9 g/dL：急性出血の直後は血液濃縮の補正が追いつかず、Hbは実際の失血量ほど下がらない。見かけより重い貧血と考えるべきである。 ・PT 30秒（著明延長）、フィブリノゲン50 mg/dL（著減）→ 凝固因子の広範な消費。 ・FDP 135 μg/mL、Dダイマー80 μg/mL（著増）→ 線溶亢進。 ・血小板9.2万/μL（低下）。

診断

凝固の過剰な活性化による凝固因子・血小板の消費と、二次的な線溶亢進がそろっており、播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation：DIC）を伴った産科危機的出血と診断する。産科DICスコア（基礎疾患・臨床症状・検査所見を点数化し8点以上でDICと判断する）でも、大量出血・ショック・フィブリノゲン低下・FDP上昇・PT延長などから8点を大きく上回る。産科DICは線溶亢進型で、特にフィブリノゲンの急激な低下が特徴である。

設問の考え方

本例に必要な補充は2つある。 1. 失われた赤血球（酸素運搬能）の補充 → 赤血球濃厚液（RBC）。出血性ショックに陥っており、晶質液やアルブミンなどの容量補充だけでは組織への酸素供給が回復しない。 2. 消費された複数の凝固因子（特にフィブリノゲン）の補充 → 新鮮凍結血漿（FFP）。PT著明延長とフィブリノゲン50 mg/dLは投与基準を大きく満たす。 一方、血小板は9.2万/μLあり、現時点で輸血の目安（活動性出血時で5万/μL未満）を下回っていない。よって、赤血球濃厚液と新鮮凍結血漿の組合せが最も適切である。なお、輸液と赤血球製剤だけを大量に入れると凝固因子がさらに薄まり（希釈性凝固障害）、出血傾向を悪化させるため、FFPを早期から併用することが重要である。

選択肢考察

  1. ×a.  血漿分画製剤と新鮮凍結血漿

    血漿分画製剤とは、献血血漿からアルブミン、免疫グロブリン、特定の凝固因子（第Ⅷ因子、第Ⅸ因子、フィブリノゲン、アンチトロンビンなど）を精製した製剤である。DICに対するアンチトロンビン製剤や、低フィブリノゲン血症に対するフィブリノゲン濃縮製剤は補助的に用いられることがあるが、この組合せには赤血球製剤が含まれない。出血性ショックで酸素運搬能が失われている本例では、赤血球輸血を欠く組合せは不適切である。

  2. ×b.  血漿分画製剤と濃厚血小板

    赤血球製剤も、複数の凝固因子を一度に補えるFFPも含まれない。血小板は9.2万/μLと保たれており、現時点で濃厚血小板の適応もない。本例の病態（失血によるショックと凝固因子の広範な消費）に対応できない組合せである。

  3. ○c.  赤血球濃厚液と新鮮凍結血漿

    赤血球濃厚液は出血性ショックで失われた酸素運搬能を回復させる。急性出血ではHb 7〜8 g/dL以下、あるいは推定出血量が循環血液量の20〜30％程度（成人で1,000 mL前後）を超える場合に赤血球輸血を考慮し、本例は推定2.5 L以上の失血でショックを呈しているため適応は明らかである。新鮮凍結血漿はフィブリノゲンを含む複数の凝固因子をまとめて補充でき、PT著明延長（INR 2.0以上または活性30％以下が目安）と高度の低フィブリノゲン血症を示す本例のDICに適する。産科危機的出血ではRBCとFFPを早期から同時に（おおむね1：1に近い比率で）投与することが推奨されている。

  4. ×d.  赤血球濃厚液と濃厚血小板

    赤血球の補充は必要だが、凝固因子を補うFFPが含まれない。本例の出血が止まらない主因はフィブリノゲン50 mg/dLという著しい凝固因子欠乏であり、これを補わなければ止血できない。血小板9.2万/μLは現時点で輸血の目安を下回っておらず、濃厚血小板を優先する理由はない。

  5. ×e.  濃厚血小板と新鮮凍結血漿

    FFPによる凝固因子補充は適切だが、出血性ショックに対して必須の赤血球製剤が含まれていない。また血小板9.2万/μLでは現時点で濃厚血小板の適応はない。ただし大量出血・大量輸血が続けば血小板も急速に低下するため、5万/μL未満になれば投与を考慮する。

産科危機的出血

・分娩時の大量出血で、生命に危険が及ぶ状態を指す。日本産科婦人科学会などが「産科危機的出血への対応指針」を定めている。 ・SI 1.5以上、産科DICスコア8点以上、または異常なバイタルサインや乏尿を伴う場合に産科危機的出血と宣言し、高次施設への搬送・輸血部門との連携・一次施設では速やかな搬送など、組織的な対応を開始する。 ・主な原因：弛緩出血、頸管・腟壁裂傷、常位胎盤早期剝離、前置胎盤・癒着胎盤、子宮破裂、羊水塞栓症など。常位胎盤早期剝離や羊水塞栓症は、出血量に比べて早期に重いDICを起こしやすい。 ・止血処置：子宮収縮薬（オキシトシン、プロスタグランジン製剤など）、双手圧迫、裂傷縫合、子宮内バルーンタンポナーデ、子宮動脈塞栓術、子宮摘出術。抗線溶薬のトラネキサム酸を早期に投与することも推奨されている。

ショックインデックス（SI）

・SI＝心拍数÷収縮期血圧。妊産婦ではSI 1≒出血量1.5 L、SI 1.5≒2.5 Lが目安である。 ・妊婦は循環血液量が非妊時より約40〜50％増加しているため、かなりの量を失うまで血圧が保たれやすい。計測出血量だけで判断すると過小評価しやすい。

主な血液製剤と適応の目安（厚生労働省「血液製剤の使用指針」に基づく）

・赤血球濃厚液：酸素運搬能の改善。急性出血ではHb 7〜8 g/dL以下や大量出血時に考慮する。 ・新鮮凍結血漿：複数の凝固因子の同時補充。PT INR 2.0以上または活性30％以下、APTTが基準上限の2倍以上または活性25％以下、低フィブリノゲン血症（おおむね150 mg/dL未満、以前の指針では100 mg/dL未満とされた）などが目安。循環血漿量の補充のみを目的とした使用は不適切である。 ・濃厚血小板：通常は1万〜2万/μL以下で考慮し、活動性出血や手術時は5万/μL以上を保つ。DICで急速に5万/μL未満へ低下し出血症状を伴う場合も適応となる。 ・血漿分画製剤：アルブミン（低アルブミン血症や循環血漿量の補充）、免疫グロブリン、凝固因子製剤（血友病などの特定因子欠乏）、アンチトロンビン製剤（アンチトロンビン活性が低下したDIC）、フィブリノゲン濃縮製剤など。

DICの治療の原則

1. 基礎疾患の治療（本例では止血処置と子宮収縮の回復） 2. 補充療法（消費された凝固因子・血小板をFFP・濃厚血小板で補う） 3. 必要に応じた抗凝固療法（アンチトロンビン製剤など）

POINT

・非凝固性の大量出血＋PT延長＋フィブリノゲン著減＋FDP・Dダイマー著増 → 産科DIC ・SI＝心拍数÷収縮期血圧。妊産婦ではSI 1≒1.5 L、SI 1.5≒2.5 Lの出血 ・出血性ショック → 赤血球濃厚液、凝固因子の広範な欠乏 → 新鮮凍結血漿、この2つを早期から併用する ・血小板輸血は活動性出血時に5万/μL未満が目安。本例の9.2万では現時点で不要 ・急性出血直後のHbは失血量を過小評価する ・産科DICはフィブリノゲンの急速な低下が特徴で、止血にはフィブリノゲン補充が鍵

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。