「詰まった」か「腐りかけている」か―板状硬が告げるイレウス緊急手術のサイン

腸の通過障害（イレウス）の患者で、保存的治療では間に合わず、すぐに手術すべき状態を示す所見を選ぶ問題である。

緊急手術が必要になるイレウスとは

イレウスの多くは、絶飲食・輸液・胃管やイレウス管による減圧といった保存的治療でまず対応する。ただし、次のような状態では緊急手術が必要になる。 ・腸管の血流が途絶えている（絞扼性イレウス） ・腸管の壊死や穿孔が起きている ・その結果、腹膜炎が起きている これらを放置すると、壊死した腸管から細菌や毒素が血中に入り、敗血症性ショックや多臓器不全に進んで命に関わる。

所見の読み分け

したがって、「腸が閉塞している」ことを示すだけの所見と、「腸の血流障害や腹膜炎が起きている」ことを示す所見を分けて考える。 ・閉塞だけを示す所見：間欠的な腹痛、金属性腸雑音、嘔吐、腹部膨満、X 線での腸管拡張やニボー（鏡面像） ・血流障害・腹膜炎を示す所見：持続する強い腹痛、腹膜刺激症状（筋性防御・板状硬・反跳痛）、腸雑音の減弱や消失、発熱・頻脈・ショック、白血球増多・CRP 上昇・代謝性アシドーシス・LDH や CK の上昇、造影 CT での腸管壁の造影不良 腹壁の板状硬は後者の代表で、腹膜全体に炎症が広がったこと（汎発性腹膜炎）を示す。緊急手術の必要性を最も強く示すのは b である。

イレウスの分類

・機械的イレウス：腸管が物理的に閉塞する。 　－単純性（閉塞性）：血流障害を伴わない。原因は術後の癒着、腫瘍、糞便・胆石・異物などである。 　－複雑性（絞扼性）：血流障害を伴う。原因は癒着バンドによる絞扼、腸重積、腸軸捻転、ヘルニア嵌頓などである。 ・機能的イレウス：物理的な閉塞はなく、腸管の動きの異常で通過障害が起こる。 　－麻痺性：開腹手術後、腹膜炎、電解質異常（低カリウム血症など）、薬剤などで起こる。 　－痙攣性：腸管の一部が痙攣して起こる。まれである。 なお、日本の急性腹症診療ガイドライン（2015 年）では、腸管の物理的な閉塞を「腸閉塞」、腸管の麻痺による通過障害を「イレウス」と呼び分けることが推奨されている。本問のように、従来はまとめて「イレウス」と呼ばれてきた。

単純性と絞扼性の見分け方

・腹痛：単純性では間欠的な疝痛、絞扼性では持続的な激痛 ・腹膜刺激症状：単純性ではないことが多く、絞扼性ではある（筋性防御・反跳痛・板状硬） ・腸雑音：単純性では亢進（金属音）、絞扼性では進むと減弱・消失 ・全身状態：絞扼性では発熱、頻脈、血圧低下、ショックが起こりうる ・検査：絞扼性では白血球増多、CRP 上昇、代謝性アシドーシス（乳酸上昇）、LDH・CK の上昇が見られる ・画像：絞扼性では造影 CT で腸管壁の造影不良、closed loop、whirl sign、腹水が見られる

治療方針

単純性イレウスでは、絶飲食、輸液、胃管やイレウス管による減圧でまず経過を見る。絞扼性イレウスや、穿孔による腹膜炎が疑われる場合は、診断がつき次第すぐに開腹手術（または腹腔鏡手術）を行い、腸管の壊死があれば切除する。