息を吸えば肝臓が降りてくる―横隔膜の動きで理解する肝触診の基本

肝臓は右上腹部にあり、その大部分が右の肋骨弓に覆われているため、身体診察で評価できるのは主に肋骨弓の下に現れる肝下縁（肝臓の下端）である。肝臓の触診では、この肝下縁の位置（腫大の有無）、辺縁の性状（鋭いか鈍いか）、硬さ、表面の性状（平滑か凹凸か）、圧痛の有無を評価する。 肝臓は横隔膜の直下にあり、呼吸に伴って横隔膜とともに上下に動く。息を吸うと横隔膜が収縮して下がり、肝臓も尾側（足側）へ押し下げられるため、肋骨弓の下に肝下縁が現れて検者の指に触れやすくなる。これが肝触診の基本原理である。 この原理を生かすため、診察は次のように行う。患者を仰臥位にし、膝を軽く曲げて腹壁の緊張をとる。検者は患者の右側に立ち、右手の指先（示指の橈側縁）を右鎖骨中線上で肋骨弓よりやや下方に置く。患者にゆっくり深く腹式呼吸をさせ、吸気に合わせて下降してくる肝下縁を指先で捉える。なお腹部の診察は、腹部を刺激して腸蠕動や所見を変化させないよう、視診→聴診→打診→触診の順に行うのが原則であり、打診で肝濁音界（肝臓の上縁と下縁）を確認してから触診に移る。

腹部診察の順序

視診→聴診→打診→触診。胸部の診察（視診→触診→打診→聴診）とは順序が異なる点に注意する。聴診を先に行うのは、触診・打診の刺激で腸蠕動音が変化するのを避けるためである。

肝臓の打診

右鎖骨中線上を上方（肺の共鳴音）から下へ打診して濁音に変わる点を肝上縁、腹部（鼓音）から上へ打診して濁音に変わる点を肝下縁とし、その距離（肝濁音界）で肝臓の大きさを推定する。成人ではおおむね6〜12cm程度が目安とされる。

肝臓の触診で評価する項目

・肝下縁の位置：肋骨弓下何横指（何cm）かで表す。 ・辺縁：正常は鋭（シャープ）。肝腫大や線維化では鈍になる。 ・硬さ：正常は軟らかい。肝硬変では硬く、肝癌では石様に硬いことがある。 ・表面：正常は平滑。肝硬変では細かい凹凸、転移性肝癌では結節状の凹凸を触れる。 ・圧痛：急性肝炎やうっ血肝（右心不全など）では被膜の伸展により圧痛を伴いやすい。

触診の手技の工夫

・仰臥位で膝を曲げ腹壁を弛緩させる。 ・右手の指先を右鎖骨中線上で肋骨弓よりやや下に置く。肝腫大が高度だと肋骨弓近くから始めると下縁を見逃すため、下腹部（臍の高さ付近）から少しずつ上へ移動させながら触れる。 ・フッキング法：検者が患者の右肩側に立ち、両手の指を曲げて肋骨弓の下に引っかけるようにして吸気時に下縁を捉える方法もある。

他臓器の触診との比較

・脾臓：仰臥位または右側臥位で、吸気時に左肋骨弓下で触れる。正常では触知しない。 ・腎臓：背部に置いた手と腹壁側の手で挟み込む双手診で触れる。