ケンケン咳の3歳児―耳鼻咽喉科が「まず喉頭を見る」理由

所見の整理

・3歳男児 ・2日前から発熱・鼻汁・嗄声 → ウイルス性の上気道炎で始まっている ・本日夕方から吸気性喘鳴と犬吠様咳嗽（イヌが吠えるような「ケンケン」という咳）→ 声門下を中心とした喉頭の狭窄を示す ・陥没呼吸・チアノーゼなし、SpO2 98％（室内気）→ 現時点で呼吸不全はなく、比較的軽症

診断へのプロセス

幼児が上気道炎に続いて、嗄声・犬吠様咳嗽・吸気性喘鳴の三つをそろえて発症しており、クループ症候群、なかでも急性喉頭気管炎（ウイルス性クループ）が最も考えられる。原因はパラインフルエンザウイルスが代表的で、生後6か月〜3歳ごろに多く、夕方から夜間に症状が強くなりやすい。 鑑別で必ず考えるべきなのは、急性喉頭蓋炎である。喉頭蓋が細菌感染で急激に腫れる疾患で、短時間で窒息に至ることがある。高熱、強い咽頭痛、嚥下困難・流涎（よだれ）、こもった声、前かがみで顎を突き出す姿勢（tripod position）が特徴で、犬吠様咳嗽は目立たないことが多い。ほかに、細菌性気管炎、喉頭異物、咽後膿瘍、アレルギー性の喉頭浮腫なども鑑別に挙がる。

まず行うべき検査

病変の主座は喉頭（声門・声門下）であり、診断には喉頭を直接観察するのが最も確実である。耳鼻咽喉科では、細い軟性の喉頭内視鏡（ファイバースコープ）を鼻から挿入することで、喉頭蓋の腫脹の有無（急性喉頭蓋炎の除外）、声門下の腫脹、声帯の状態をその場で短時間に評価できる。本例は呼吸状態が安定しており、観察を行う余裕がある。したがって、まず行うべき検査は喉頭内視鏡検査である。 ただし、小児では検査の刺激で啼泣・喉頭けいれんを誘発し、気道狭窄が悪化するおそれがある。そのため、酸素・吸引・気道確保の準備を整えたうえで、熟練した医師が愛護的かつ短時間で行う。急性喉頭蓋炎が強く疑われ、呼吸困難が明らかな場合には、無理に診察・検査を行わず、気道確保を最優先とする。

クループ症候群とは

吸気性喘鳴・犬吠様咳嗽・嗄声を示す、喉頭を中心とした上気道狭窄の総称である。代表はウイルス性の急性喉頭気管炎で、原因はパラインフルエンザウイルス（特に1型）が最も多い。そのほか、RSウイルス、インフルエンザウイルス、アデノウイルス、ヒトメタニューモウイルス、新型コロナウイルスなども原因となる。好発年齢は生後6か月〜3歳で、秋から冬に多い。小児の喉頭は声門下が最も狭く、わずかな粘膜の浮腫でも気道の断面積が大きく減るため、症状が出やすい。

画像所見

頸部正面の単純エックス線写真では、声門下が先細りに狭くなる像（steeple sign、pencil sign）がみられることがある。ただし感度・特異度とも高くなく、診断は基本的に臨床症状による。急性喉頭蓋炎では、側面像で腫れた喉頭蓋が親指のように見える（thumb sign）。

急性喉頭気管炎と急性喉頭蓋炎の比較

・急性喉頭気管炎：原因はウイルス、好発年齢は6か月〜3歳、経過は比較的緩徐、犬吠様咳嗽・嗄声が目立つ、流涎は少ない、病変部位は声門下 ・急性喉頭蓋炎：原因は細菌（かつてはインフルエンザ菌b型〈Hib〉が主体。Hibワクチンの普及で小児例は激減し、現在は成人例が相対的に多い）、急激に進行、高熱・強い咽頭痛・嚥下困難・流涎・こもった声（含み声）・前傾姿勢、犬吠様咳嗽は乏しい、病変部位は声門上

重症度評価と治療

重症度は、Westleyクループスコア（意識レベル、チアノーゼ、喘鳴、呼吸音、陥没呼吸で評価）などで判定する。軽症であってもデキサメタゾンの単回投与（経口または注射）が推奨され、症状の軽減や再受診の減少に有効である。中等症以上では、アドレナリン吸入を追加する。アドレナリン吸入の効果は1〜2時間程度で切れ、症状がぶり返すことがあるため、吸入後は2〜4時間程度経過を観察する。患児を泣かせないようにし、呼吸不全が進行する場合は気管挿管などで気道を確保する。