口の中から肺を守る―高齢者の栄養管理と誤嚥性肺炎予防の常識

テーマ

高齢者は、咀嚼・嚥下機能の低下、食欲低下、認知機能障害、多剤服用などにより低栄養や摂食嚥下障害をきたしやすい。口から十分に食べられない場合には人工的な栄養法を選ぶことになるが、その際には「誤嚥をどう防ぐか」「どの経路が安全で生理的か」「患者の苦痛をどう減らすか」という視点が欠かせない。

正解を導く考え方

栄養法の選択の大原則は「腸が使えるなら腸を使う」である。経腸栄養（経口摂取、経鼻胃管、胃瘻・腸瘻）は消化管の機能と腸管の免疫機能を保ち、感染症の合併も少ない。静脈栄養、とくに中心静脈栄養は腸が使えない場合の手段である。 経腸栄養でも、栄養剤が胃から食道へ逆流すれば誤嚥は起こりうるため、注入時の体位（上体を起こす）が重要である。また高齢者の誤嚥性肺炎の多くは、睡眠中などに気づかないうちに少量の唾液や口腔内容物を吸い込む「不顕性誤嚥」によって起こり、口腔内の細菌量を減らす口腔ケアが予防の柱となる。これらを押さえれば、各選択肢の正誤は判断できる。

栄養法の種類と選び方

・経腸栄養: 経口摂取、経鼻胃管（経鼻経管栄養）、胃瘻・腸瘻（主に内視鏡的に造設する経皮内視鏡的胃瘻造設術〈PEG〉による） ・静脈栄養: 末梢静脈栄養（PPN、短期間・低カロリー向き）、中心静脈栄養（TPN、高カロリー輸液が可能） 腸が機能していれば経腸栄養を優先する。経腸栄養の期間が短期（おおむね4週間未満）と見込まれれば経鼻胃管、長期なら胃瘻などの消化管瘻を検討する。腸閉塞、重度の消化管出血、難治性の下痢など腸が使えない場合に静脈栄養を選び、2週間程度以上に及ぶなら中心静脈栄養とする。

経腸栄養の利点と合併症

利点: 生理的であり、腸粘膜の萎縮を防いで腸管免疫を保つ。カテーテル感染の心配がなく、管理が容易で費用も安い。 合併症: 胃食道逆流と誤嚥性肺炎、下痢（注入速度が速い、浸透圧が高いなど）、チューブの閉塞・自己抜去、経鼻胃管では鼻・咽頭の潰瘍、胃瘻では瘻孔周囲の皮膚炎や感染など。 逆流・誤嚥の予防策: 注入時と注入後しばらくは上体を30〜45度以上挙上する、注入速度を遅くする、半固形状の栄養剤を用いる、胃内の残量を確認する、など。

中心静脈栄養の合併症

カテーテル関連血流感染症、気胸・動脈穿刺など挿入時の合併症、血栓症、高血糖、肝機能障害、長期の腸管不使用による腸粘膜萎縮とバクテリアルトランスロケーションなど。

高齢者の誤嚥性肺炎と口腔ケア

高齢者では嚥下反射と咳反射が低下し、とくに夜間の不顕性誤嚥が多い。誤嚥性肺炎の予防には、口腔ケアによる口腔内細菌の減少、食事や注入時の姿勢の調整、食形態の工夫、嚥下リハビリテーション、鎮静作用のある薬剤の見直しなどを組み合わせる。