尿中Naが語る腎の本音―「捨てている」のか「守っている」のか、低ナトリウム血症の鑑別

テーマ

低ナトリウム血症の原因を考えるときは、血清Na濃度だけでなく、細胞外液量（循環血液量）の状態と尿中Na排泄量をあわせて評価する。尿中Naは、腎臓が「体内のNaを保持しようとしているか（尿中Na低値）」、それとも「Naを捨てている、または捨てざるをえない状態か（尿中Na高値）」を反映する指標である。目安として、尿中Na濃度がおおむね20 mEq/L未満であれば腎がNaを強く保持している状態、それを上回れば腎からNaが失われている状態と考える（30 mEq/Lを境界とする基準もある）。

正解を導く考え方

尿中Naが低くなるのは、腎そのものは正常に働いており、かつ「有効循環血液量（動脈系を満たして臓器を灌流している血液量）が不足している」と腎が感知している場合である。このとき、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAA系）や交感神経が活性化して尿細管でのNa再吸収が高まり、尿中Naは低下する。 これに当てはまるのは、(1) 嘔吐・下痢・熱傷などによる腎外性のNa・水喪失（細胞外液量減少型）と、(2) 心不全・肝硬変・ネフローゼ症候群のように全身の水・Naはむしろ過剰だが有効循環血液量が減っている浮腫性疾患（細胞外液量増加型）である。 一方、腎でのNa再吸収そのものが障害される場合（利尿薬、尿細管障害、アルドステロン作用の欠乏）や、循環血液量が増えてNaを排泄する方向に働く場合（SIADH）には、尿中Naは高値となる。選択肢のうち前者の条件を満たすのは肝硬変である。

低ナトリウム血症の鑑別の流れ

1. まず血漿浸透圧を確認し、高血糖（浸透圧は正常〜高値）や脂質異常・高蛋白血症による偽性低ナトリウム血症を除外する。 2. 低浸透圧性低ナトリウム血症であれば、細胞外液量（脱水か、浮腫があるか、どちらでもないか）と尿中Naを組み合わせて原因を絞る。

細胞外液量と尿中Naによる整理

・細胞外液量減少＋尿中Na低値（腎外性喪失）: 嘔吐、下痢、熱傷、大量発汗、膵炎などでのサードスペースへの移行 ・細胞外液量減少＋尿中Na高値（腎性喪失）: 利尿薬、塩類喪失性腎症（尿細管障害）、Addison病などのミネラルコルチコイド欠乏、中枢性塩類喪失症候群 ・細胞外液量ほぼ正常＋尿中Na高値: SIADH、副腎皮質機能低下症（コルチゾール欠乏）、甲状腺機能低下症 ・細胞外液量ほぼ正常＋尿中Na低値: 心因性多飲（大量の水摂取）、ビール多飲や極端な低栄養など溶質摂取が少ない場合 ・細胞外液量増加（浮腫）＋尿中Na低値: 心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群 ・細胞外液量増加＋尿中Na高値: 腎不全（腎がNaも水も調節できない）

有効循環血液量という考え方

浮腫性疾患では、体全体としての水やNaは過剰であるにもかかわらず、動脈系を満たして臓器を灌流する有効循環血液量が減少している。心不全では心拍出量の低下、肝硬変では内臓血管の拡張と腹水、ネフローゼ症候群では低アルブミン血症による血管外への水分移動がその原因となる。腎は有効循環血液量を基準に働くため、RAA系・交感神経・ADHが活性化し、Naと水の両方を貯留する。水の貯留がNaの貯留を上回ると希釈性の低ナトリウム血症になり、尿中Naは低値を示す。

注意点

利尿薬を使用している患者では、尿中Naは薬の影響で高くなるため評価が難しい。そのような場合には尿中尿酸や尿素の排泄率を参考にすることもある。肝硬変や心不全の患者は利尿薬を併用していることが多い点にも注意が必要である。