「動くと響く」ズキズキ頭痛―片頭痛を見抜く診断基準の読み方

所見の整理

・23歳女性、思春期（16歳ころ）から続く反復性の頭痛 ・約2年前から週1〜2回の発作で、ズキズキする（拍動性） ・一側の側頭部に強い（片側性） ・悪心を伴うことが多い ・発作間欠期には日常生活に支障がない ・前兆（閃輝暗点など）なし、発熱なし ・市販の鎮痛薬が効きにくい

診断へのプロセス

長期間にわたり同じパターンの頭痛発作を繰り返し、間欠期は無症状であることから、器質的疾患による二次性頭痛よりも一次性頭痛（機能性頭痛）を考える。一次性頭痛の代表は片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛である。 ・片側性・拍動性で、悪心を伴い、若年女性に好発する → 片頭痛の特徴に合致する。 ・緊張型頭痛は両側性の締めつけられるような（非拍動性）頭痛で、悪心を伴わないのが原則である。 ・群発頭痛は若年〜中年男性に多く、一側の眼窩周囲の激痛が15〜180分続き、流涙・結膜充血・鼻汁などの自律神経症状を伴う。本症例とは合わない。 発熱がないことから髄膜炎など感染症に伴う頭痛も考えにくく、前兆を伴わない片頭痛（migraine without aura）と診断できる。

設問の考え方

片頭痛の診断基準（国際頭痛分類第3版: ICHD-3）では、頭痛の性状として「片側性」「拍動性」「中等度〜重度の強さ」「日常的な動作（歩行や階段昇降など）により頭痛が増悪する、あるいは頭痛のために日常的な動作を避ける」の4項目のうち2項目以上を満たすことが求められる。したがって「体動による頭痛の増悪」は片頭痛に典型的な症候である。

片頭痛の概要

・一次性頭痛の一つで、20〜40歳代の女性に多い（男性の約3〜4倍）。思春期ごろに発症することが多く、家族歴を認めることも多い。 ・病態には、三叉神経終末から放出されるカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）などによる硬膜血管周囲の神経原性炎症と血管拡張（三叉神経血管説）が関わると考えられている。前兆は大脳皮質の皮質拡延性抑制（cortical spreading depression）によると考えられている。 ・誘因: 睡眠不足・寝過ぎ、ストレスやその解放後（週末など）、月経、空腹、アルコール（特に赤ワイン）、天候の変化など。

前兆のない片頭痛の診断基準（ICHD-3の要約）

A. B〜Dを満たす頭痛発作が5回以上ある B. 頭痛発作の持続時間は4〜72時間（未治療または治療が無効の場合） C. 次の4項目のうち2項目以上: ①片側性、②拍動性、③中等度〜重度の頭痛、④日常的な動作により頭痛が増悪する、あるいは頭痛のために日常的な動作を避ける D. 発作中に次のうち1項目以上: ①悪心または嘔吐、②光過敏および音過敏 E. ほかに最適なICHD-3の診断がない

前兆のある片頭痛

頭痛に先行して、閃輝暗点（視野にギザギザした光が現れ、その後暗点を残す）などの視覚症状、感覚症状、言語症状などが5〜60分かけて出現し、完全に回復する。

一次性頭痛の比較

・片頭痛: 片側性・拍動性、悪心・嘔吐、光・音過敏、体動で増悪、4〜72時間持続 ・緊張型頭痛: 両側性・圧迫感/締めつけ感、軽度〜中等度、体動で増悪しない、悪心なし、肩こりを伴いやすい ・群発頭痛: 一側眼窩周囲の激痛、15〜180分、群発期に連日発作、流涙・結膜充血・鼻閉/鼻汁・縮瞳や眼瞼下垂（Horner徴候）など、発作中に落ち着きなく動き回る、飲酒が誘因

治療

・急性期: 軽〜中等度ではアセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、中等度以上や鎮痛薬無効例ではトリプタン（セロトニン5-HT1B/1D受容体作動薬）。制吐薬を併用することがある。 ・予防: 発作頻度が多い場合（本症例のように月に数回以上で支障がある場合など）に考慮し、カルシウム拮抗薬（ロメリジン）、β遮断薬（プロプラノロール）、抗てんかん薬（バルプロ酸）、抗うつ薬（アミトリプチリン）、抗CGRP関連抗体薬などを用いる。 ・鎮痛薬を頻回に使用すると薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛）を生じうるため注意する。