妊娠37週の「胃の痛み」に潜む危機―HELLP症候群とその先にある合併症
第108回医師国家試験 D問題 第51問
国試問題にチャレンジ
26歳の初妊婦。妊娠37週。2時間前からの上腹部痛と悪心を主訴に来院した。前回までの妊婦健康診査では特に異常を指摘されていない。意識は清明。身長160 cm，体重66 kg（非妊時58 kg）。体温37.0℃。脈拍72/分，整。血圧146/92 mmHg。子宮底長31 cm，腹囲95 cm。下腿に軽度浮腫を認める。尿所見：蛋白2＋，糖（－）。血液所見：赤血球450万，Hb 13.0 g/dL，Ht 42％，白血球10,300，血小板7.0万，血漿フィブリノゲン432 mg/dL（基準200～400）。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL，アルブミン4.0 g/dL，総ビリルビン1.6 mg/dL，直接ビリルビン0.3 mg/dL，AST 184 IU/L，ALT 230 IU/L，LD 830 IU/L（基準176～353），γ-GTP 34 IU/L（基準8～50），尿素窒素5.0 mg/dL，クレアチニン0.5 mg/dL，尿酸6.9 mg/dL，血糖96 mg/dL，Na 142 mEq/L，K 4.0 mEq/L，Cl 105 mEq/L。超音波検査で胎児発育は正常であった。 今後合併に注意すべき病態はどれか。2つ選べ。
- a.羊水過多
- b.急性腎不全
- c.妊娠糖尿病
- d.児頭骨盤不均衡〈CPD〉
- e.播種性血管内凝固〈DIC〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妊娠後期の上腹部痛・悪心は胃腸炎と誤られやすいものの、高血圧や蛋白尿に加えて溶血（LD上昇・間接ビリルビン優位の上昇）、肝酵素上昇、血小板減少がそろえばHELLP症候群を考えます。血管内皮障害と微小血管症性溶血、血小板消費が本態で、数時間単位で悪化しうるため、DIC、急性腎不全、常位胎盤早期剝離、肝被膜下血腫・肝破裂、子癇、肺水腫などの合併に注意が必要です。妊娠末期のフィブリノゲンは生理的に高いため、正常範囲を超えていても消費が始まっていない段階と解釈し、経時的な低下やFDP・Dダイマーの上昇を追います。妊娠高血圧症候群で起こりやすいのは羊水過多ではなく羊水過少と胎児発育不全であり、治療の原則は母体の全身管理と速やかな妊娠の終了です。症状の非特異性と急速な進行を知っておくことが、母児の救命につながります。
解答・解説
正解はb, eです
所見の整理
・患者背景：26歳の初妊婦で、妊娠37週である。これまでの妊婦健診では異常を指摘されていない。 ・症状：2時間前から上腹部痛と悪心がある。 ・バイタル：血圧146/92 mmHgと高血圧がある（収縮期140 mmHg以上または拡張期90 mmHg以上）。発熱はない。 ・身体・尿所見：尿蛋白2＋、下腿に軽い浮腫がある。体重は非妊時から8 kg増えている。 ・血液検査： 血小板7.0万/μLと減少している（10万/μL未満）。 AST 184 IU/L、ALT 230 IU/Lと肝逸脱酵素が上昇している。 LD 830 IU/Lと著しく高い。 総ビリルビン1.6 mg/dLのうち直接ビリルビンは0.3 mg/dLで、間接ビリルビンが優位に上がっている。 尿酸6.9 mg/dLと、妊娠中としては高めである。 フィブリノゲン432 mg/dLは、妊娠末期の生理的な増加の範囲にあり、現時点でDICを示す消費性の低下はない。 ・胎児：発育は正常である。
診断へのプロセス
妊娠20週以降に新たに高血圧が出現し、蛋白尿を伴っているので、妊娠高血圧症候群のうち妊娠高血圧腎症にあたる。 ここに「突然の上腹部痛・悪心」が加わり、さらに次の三つがそろっている。 ・溶血（Hemolysis）：LDの著明な上昇と、間接ビリルビン優位のビリルビン上昇 ・肝酵素上昇（Elevated Liver enzymes）：AST・ALTの上昇 ・血小板減少（Low Platelets） この三つの頭文字をとってHELLP症候群と呼ぶ。 上腹部痛（心窩部痛・右季肋部痛）は、肝臓の類洞に微小血栓や出血が起こり、肝臓が腫れて被膜が引き伸ばされることで生じる。胃腸炎や胆石と間違えやすいので、妊娠後期の妊婦が上腹部痛を訴えたら、必ず血圧・尿蛋白・血小板・肝酵素を確認する。 急性妊娠脂肪肝も鑑別に挙がる。急性妊娠脂肪肝では低血糖、高度の黄疸、凝固因子の著しい低下（フィブリノゲン低下を含む）、腎障害が目立つ。本例は血糖96 mg/dLと正常で、フィブリノゲンが保たれており、溶血所見が前面に出ているので、HELLP症候群と判断する。
設問の考え方
HELLP症候群の本態は、血管内皮障害と微小血管症性溶血（細い血管の中で赤血球が壊れること）、それに血小板の消費である。病状は数時間単位で急速に悪化し得る。合併症として、DIC、常位胎盤早期剝離、急性腎不全（急性腎障害）、肝被膜下血腫・肝破裂、子癇、肺水腫などが重要である。選択肢のうち、HELLP症候群の経過中に注意すべき病態は急性腎不全とDICである。治療の原則は、母体の状態を安定させたうえで速やかに妊娠を終わらせることであり、妊娠37週の本例では分娩を急ぐ。
選択肢考察
- ×a. 羊水過多
妊娠高血圧症候群では、胎盤の血流が減って胎児の腎血流と尿量が減るため、起こりやすいのはむしろ羊水過少と胎児発育不全である。羊水過多をきたすのは、糖尿病合併妊娠・妊娠糖尿病（胎児の多尿による）、食道閉鎖・十二指腸閉鎖などの胎児消化管閉鎖（羊水を飲み込めない）、無脳症などの中枢神経異常、双胎間輸血症候群の受血児などである。
- ○b. 急性腎不全
HELLP症候群では、腎臓の糸球体の血管内皮が傷害され、微小血栓ができ、溶血によるヘモグロビンが尿細管を障害する。さらに常位胎盤早期剝離やDICに伴う出血・循環不全が加わると、腎前性と腎性の両方の機序で急性腎不全（急性腎障害：AKI）が起こり得る。現時点のクレアチニン（0.5 mg/dL）は正常でも、今後の尿量と腎機能を注意深く追う必要がある。
- ×c. 妊娠糖尿病
妊娠糖尿病は、妊娠中に初めて見つかる、糖尿病には至らない程度の糖代謝異常である。75 g経口ブドウ糖負荷試験で、空腹時92 mg/dL以上、1時間値180 mg/dL以上、2時間値153 mg/dL以上のいずれか1つを満たせば診断する。多くは妊娠中期のスクリーニングで見つかる。本例の尿糖は陰性、血糖は96 mg/dLであり、HELLP症候群が急性に糖代謝異常を引き起こすわけでもない。妊娠糖尿病は妊娠高血圧症候群の危険因子にはなるが、その逆の関係ではない。
- ×d. 児頭骨盤不均衡〈CPD〉
児頭骨盤不均衡（CPD）は、胎児の頭と母体の骨盤の大きさが釣り合わず、経腟分娩ができない状態である。巨大児（糖尿病合併妊娠などで起こる）、狭骨盤、児頭の異常（水頭症など）が原因となる。本例は胎児発育が正常で、子宮底長31 cmも妊娠37週として過大ではなく、HELLP症候群とも関係がない。
- ○e. 播種性血管内凝固〈DIC〉
HELLP症候群では、血管内皮障害によって凝固系が活性化され、血小板が消費されており、DICへ進むことがある。さらに合併しやすい常位胎盤早期剝離は、産科DICの最も重要な原因である。妊娠末期にはフィブリノゲンが生理的に増える（400 mg/dL前後以上が普通）ため、本例の432 mg/dLは現時点で消費が進んでいないことを示すにすぎない。今後、フィブリノゲンの低下、FDP・Dダイマーの上昇、血小板のさらなる減少がないかを追う必要がある。
HELLP症候群
・定義：妊娠中〜産褥期に、溶血（H）、肝酵素上昇（EL）、血小板減少（LP）の三つを同時に示す病態である。妊娠高血圧症候群（とくに妊娠高血圧腎症）に合併することが多いが、高血圧や蛋白尿がはっきりしない例もある。約3割は分娩後に発症する。 ・病態：胎盤の形成不全から血管内皮障害が起こり、微小血管症性溶血、肝類洞の微小血栓と肝細胞の壊死、血小板の活性化と消費が生じる。 ・症状：上腹部痛・心窩部痛・右季肋部痛、悪心・嘔吐、全身のだるさなどで、消化器疾患と誤診されやすい。 ・検査：LD上昇（600 IU/L以上が目安）、間接ビリルビン優位の上昇、ハプトグロビン低下、末梢血の破砕赤血球（溶血の所見）。AST・ALTの上昇。血小板10万/μL以下（Sibaiの基準）。 ・合併症：DIC、常位胎盤早期剝離、急性腎不全、肝被膜下血腫・肝破裂、子癇、肺水腫、脳出血。胎児では胎児機能不全や胎児死亡が起こり得る。 ・治療：降圧、子癇予防のための硫酸マグネシウム投与、必要に応じて血小板輸血などの全身管理を行い、速やかに妊娠を終わらせること（ターミネーション）が原則である。
妊娠高血圧症候群（HDP）の分類（2018年改訂）
・妊娠高血圧腎症：妊娠20週以降に初めて高血圧が出て、蛋白尿を伴うもの。蛋白尿がなくても、肝機能障害・腎機能障害・神経障害・血液凝固障害・子宮胎盤機能不全のいずれかを伴えば、これに含める。 ・妊娠高血圧：妊娠20週以降の高血圧のみのもの。 ・加重型妊娠高血圧腎症：もともとの高血圧や腎疾患に、妊娠高血圧腎症の所見が加わったもの。 ・高血圧合併妊娠：妊娠前、または妊娠20週までに高血圧があるもの。 重症の目安は、収縮期160 mmHg以上または拡張期110 mmHg以上である。浮腫は、かつて「妊娠中毒症」と呼ばれた時代には診断に使われたが、現在は定義から外れている。
鑑別：急性妊娠脂肪肝（AFLP）
妊娠後期に、悪心・嘔吐・上腹部痛・黄疸で発症する。低血糖、高アンモニア血症、凝固因子の著しい低下（アンチトロンビン低下、フィブリノゲン低下）、腎障害がみられ、急速にDIC・肝不全に進む。HELLP症候群と重なることがあるが、低血糖と凝固障害の強さが区別の手がかりになる。
POINT
・妊娠後期の上腹部痛・悪心では、胃腸炎と決めつけずにHELLP症候群を疑い、血圧・尿蛋白・血小板・AST/ALT・LDを確認する。 ・HELLP症候群は、溶血（LD上昇・間接ビリルビン上昇）、肝酵素上昇、血小板減少の三つからなる。 ・注意すべき合併症は、DIC、常位胎盤早期剝離、急性腎不全、肝被膜下血腫・肝破裂、子癇、肺水腫である。 ・妊娠高血圧症候群で起こりやすいのは羊水過少と胎児発育不全であり、羊水過多ではない。 ・治療の原則は全身管理と速やかな妊娠の終了である。妊娠末期のフィブリノゲンは生理的に高いことにも注意する。