風邪薬のあとに全身が剥がれる―中毒性表皮壊死症にまず打つ一手

所見の整理

・22歳女性。感冒様症状に対し、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を含む市販の総合感冒薬を3日前から内服し、その後に発熱と皮疹が出現した。薬剤内服と発症の時間的関係が明瞭である。 ・体温39.2℃の高熱、呼吸数28/分と頻呼吸がみられる。血圧は104/66 mmHgで保たれている。 ・顔面・四肢・体幹の広い範囲に紅斑、水疱、びらんがあり、水疱とびらん（表皮剥離）の面積は体表面積（BSA）の50％以上に及ぶ。写真でも両手背・腹部に紅斑を背景とした広範な水疱・表皮剥離がみられる。 ・眼瞼結膜の発赤、眼球結膜の充血、口腔粘膜のびらんがあり、眼と口の粘膜が侵されている。 ・検査では総蛋白5.8 g/dL・アルブミン2.8 g/dLと低蛋白・低アルブミン血症（広いびらん面からの滲出による喪失を反映）、AST・ALT・LDの軽度上昇（肝障害の合併）、尿素窒素28 mg/dLとクレアチニン0.8 mg/dLの解離（脱水による腎前性変化を示唆）、CRP軽度上昇がある。

診断へのプロセス

薬剤内服後の発熱、全身の紅斑・水疱・びらん、複数部位の粘膜疹という組み合わせは、重症薬疹であるStevens-Johnson症候群（SJS）と中毒性表皮壊死症（toxic epidermal necrolysis：TEN）を強く示唆する。両者は同一疾患スペクトラムに属し、主に表皮剥離の面積で区別される。日本の診断基準では、水疱・びらんなど表皮剥離の面積がBSAの10％未満をSJS、10％以上をTENとする（国際分類では10〜30％をSJS/TENオーバーラップとして区別する）。本例は50％以上であり、TENと診断できる。原因薬剤としては、総合感冒薬に含まれるNSAIDsやアセトアミノフェンなどが考えられる。 鑑別としてブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（SSSS）が挙がるが、これは主に乳幼児に起こり、表皮の浅い層（顆粒層）での剥離で、粘膜疹を欠く点で異なる。

設問の考え方

TENの治療の第一歩は被疑薬の中止であり、そのうえで全身管理（熱傷に準じた輸液・電解質補正・栄養管理、皮膚と眼の局所ケア、感染対策）と、進行する表皮壊死を抑えるための免疫学的治療を行う。わが国の診療ガイドラインでは、免疫学的治療の第一選択は副腎皮質ステロイドの全身投与（重症例ではメチルプレドニゾロンのパルス療法を含む）とされ、効果が不十分な場合や重症例では免疫グロブリン大量静注療法（IVIG）や血漿交換療法を併用する。したがって、まず投与すべき治療薬は副腎皮質ステロイドである。

SJSとTENの概要

・いずれも薬剤（抗てんかん薬のカルバマゼピン・フェニトイン・ラモトリギン、アロプリノール、サルファ剤などの抗菌薬、NSAIDs、総合感冒薬など）が主な原因で、一部はマイコプラズマ感染などが誘因となる。 ・原因薬の投与開始から数日〜数週（多くは4週以内）で発症する。発熱、全身倦怠感とともに、紅斑（多形紅斑様の非典型的標的状病変）、水疱・びらんが急速に拡大し、口唇・口腔、眼、外陰部などの粘膜病変を伴う。 ・病理組織では表皮全層の壊死（表皮細胞の広範な細胞死）がみられる。Nikolsky現象（一見正常な皮膚をこすると表皮が剥がれる現象）が陽性になる。 ・表皮剥離面積による区分（日本）：10％未満がSJS、10％以上がTEN。多くのTENはSJSから進展する。 ・TENの死亡率は高く、主な死因は敗血症、多臓器不全、呼吸器障害である。

治療のポイント

1）被疑薬の中止（最優先） 2）全身管理：熱傷に準じた輸液・電解質・蛋白の補正、体温管理、栄養管理、感染予防（無菌的な創処置、培養の監視） 3）免疫学的治療：副腎皮質ステロイド全身投与（パルス療法を含む）が第一選択。不十分ならIVIG、血漿交換療法を併用する。 4）局所療法：びらん面の保護（ワセリン基剤の外用・被覆材）、眼科と連携した眼局所治療（ステロイド点眼・洗眼、偽膜除去）

後遺症

眼の後遺症（ドライアイ、瞼球癒着、視力障害）が問題となることが多く、急性期から眼科の関与が重要である。そのほか爪甲の変形・脱落、色素沈着などが残ることがある。

関連する重症薬疹

・薬剤性過敏症症候群（DIHS）：原因薬開始から2〜6週と遅れて発症し、発熱、リンパ節腫脹、好酸球増多、異型リンパ球、肝障害を伴う。ヒトヘルペスウイルス6（HHV-6）の再活性化が特徴。 ・急性汎発性発疹性膿疱症（AGEP）：発熱とともに紅斑上に無菌性小膿疱が多発する。