消えた片麻痺が残した警告―心房細動によるTIAには「血液をサラサラに」
第108回医師国家試験 C問題 第21問
国試問題にチャレンジ
76歳の女性。一過性の右不全片麻痺と構音障害を主訴に来院した。15年前から高血圧症で通院中である。2年前の心電図検査では異常がなかった。数日前から動悸を自覚していたが，症状が軽かったため様子をみていた。今朝，朝食中に右上下肢の脱力感と構音障害とが出現した。症状は30分程度で消失したが，心配した家族に付き添われて受診した。来院時，意識は清明。脈拍92/分，不整。血圧124/74 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。頸部血管雑音を認めない。過剰心音と心雑音とを認めない。呼吸音に異常を認めない。神経学的診察で異常を認めない。頭部CTでは明らかな異常を認めない。来院時に記録した12誘導心電図を別に示す。 この患者に対する説明として適切なのはどれか。
- a.「高血圧の薬を変更します」
- b.「今日の心電図は2年前と変わりはないようです」
- c.「いつもの薬をしっかり内服していれば大丈夫です」
- d.「高齢者ではよくあることですので様子をみてください」
- e.「血液を固まりにくくする薬で治療する必要があります」
対話形式の解説
ドクター
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一過性の片麻痺と構音障害が短時間で消え、画像で梗塞巣がなければTIAと考え、脈の不整と心電図でのP波消失・f波・RR間隔の完全な不整から心房細動による心原性TIAと判断できます。心房細動では左房、特に左心耳に血栓ができやすく、心原性脳塞栓症は太い血管を突然閉塞させて重症化しやすいうえ、TIA後早期は脳梗塞のリスクが高い状態です。CHADS2スコアは高血圧1点、75歳以上1点、TIA既往2点の計4点と高リスクであり、抗凝固療法が必要で、非弁膜症性心房細動ではDOACが第一選択、機械弁や僧帽弁狭窄症合併例ではワルファリンを用います。抗血小板薬では心房細動の塞栓予防の代わりにならない点も重要です。症状が消えた患者にこそ再発予防の必要性を明確に説明することは、脳卒中診療における医師の大切な役割です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・76歳女性、15年来の高血圧症。2年前の心電図は正常であった。 ・数日前から動悸があり、今朝、右上下肢の脱力と構音障害が突然出現し、約30分で完全に消失した。 ・来院時は意識清明、脈拍92/分で不整。心雑音・過剰心音はなく、頸部血管雑音もない。神経学的異常は残っておらず、頭部CTにも異常はない。 ・12誘導心電図では、はっきりしたP波が見えず、基線が細かく不規則に揺れ（f波：細動波）、QRS波の間隔（RR間隔）が全く不規則である。これは心房細動（AF：atrial fibrillation）の所見である。
診断へのプロセス
右上下肢の麻痺と構音障害は左大脳半球（優位半球）の虚血を示唆する。症状が短時間で完全に消失し、画像上も梗塞巣がないことから、一過性脳虚血発作（TIA：transient ischemic attack）と考えられる。 2年前には異常のなかった心電図が今回AFを示し、数日前からの動悸がその発症時期と推測される。弁膜症を示す心雑音はなく非弁膜症性心房細動と考えられる。一方、頸部血管雑音がないことは頸動脈狭窄によるアテローム血栓性機序を積極的には支持しない。したがって、AFで拡張・収縮不全となった左房（特に左心耳）内に生じた血栓が脳動脈に流れて一時的に詰まり、自然に溶けて再灌流した心原性のTIAと考えるのが最も妥当である。
設問の考え方
AFに伴う心原性塞栓症は、太い脳動脈を突然閉塞させるため、広範で重症の脳梗塞になりやすい。TIAは本格的な脳梗塞の前触れであり、TIA後早期は脳梗塞発症リスクが特に高い。 塞栓症リスクの評価にはCHADS2スコアを用いる。本例は高血圧（1点）、75歳以上（1点）、脳卒中/TIAの既往（2点）で合計4点の高リスク群であり、抗凝固療法の適応が明らかである。したがって、患者には「血液を固まりにくくする薬（抗凝固薬）での治療が必要である」と説明するのが適切である。
選択肢考察
- ×a. 「高血圧の薬を変更します」
来院時血圧は124/74 mmHgであり、現在の降圧治療で血圧は良好に管理されている。今回の病態の本質はAFによる心原性塞栓であり、降圧薬を変えても塞栓予防にはならない。現時点で降圧薬の種類や用量を変更すべき根拠はなく、患者への説明として優先すべき内容ではない。
- ×b. 「今日の心電図は2年前と変わりはないようです」
2年前の心電図は正常であったが、今回の心電図はP波が消失してf波が出現し、RR間隔が不規則なAFを示している。明らかに新たな変化が生じており、事実と異なる説明である。
- ×c. 「いつもの薬をしっかり内服していれば大丈夫です」
現在内服しているのは降圧薬のみであり、それを続けていたにもかかわらずTIAを起こしている。AFによる塞栓症を防ぐには抗凝固薬の追加が不可欠で、従来の薬だけで「大丈夫」と伝えるのは誤りであり、危険な楽観的説明である。
- ×d. 「高齢者ではよくあることですので様子をみてください」
AFは高齢者に多い不整脈ではあるが、TIAを起こしたAF患者はCHADS2スコア4点の塞栓症高リスク群である。TIA後は短期間で重症の心原性脳塞栓症を起こす危険が高く、経過観察で済ませてよい状況ではない。直ちに抗凝固療法を開始すべきである。
- ○e. 「血液を固まりにくくする薬で治療する必要があります」
AFに起因する心原性TIAであり、CHADS2スコアは4点（高血圧1点、75歳以上1点、TIA既往2点）と高リスクである。再発・本格的な脳梗塞を防ぐため、抗凝固療法を開始する必要がある。薬剤は直接経口抗凝固薬（DOAC：dabigatran、rivaroxaban、apixaban、edoxaban）が非弁膜症性AFでは第一選択とされ、ワルファリンも選択肢となる。抗血小板薬（アスピリンなど）はAFの塞栓予防効果が乏しく、出血リスクもあるため代替にはならない。
心房細動の心電図所見
・P波の消失と、代わりに出現する不規則で細かい基線の揺れ（f波、350〜600/分程度） ・RR間隔の完全な不整（絶対性不整脈） ・QRS幅は通常正常（脚ブロックなどを伴わない限り）
心房細動と血栓塞栓症
AFでは心房が有効に収縮しないため、左房、特に左心耳で血流がうっ滞し血栓ができやすい。この血栓が脳に流れると心原性脳塞栓症となり、太い血管が突然閉塞するため側副血行が発達しておらず、アテローム血栓性梗塞に比べて重症化しやすい。AFの発症から48時間以上経過すると左房内血栓のリスクが高まるとされる。
CHADS2スコア
・C（Congestive heart failure：うっ血性心不全）1点 ・H（Hypertension：高血圧）1点 ・A（Age：75歳以上）1点 ・D（Diabetes mellitus：糖尿病）1点 ・S2（Stroke/TIA：脳梗塞・TIAの既往）2点 合計0〜6点。点数が上がるほど年間の脳梗塞発症率が上昇し、2点以上では抗凝固療法が強く推奨される。1点でも抗凝固療法が考慮される。
CHA2DS2-VAScスコア
欧米のガイドラインで用いられる拡張版で、CHADS2に加えて、75歳以上を2点、65〜74歳1点、血管疾患（心筋梗塞既往、末梢動脈疾患など）1点、女性1点を加える（最大9点）。本例では75歳以上2点、高血圧1点、TIA既往2点、女性1点で6点となり、やはり高リスクである。
抗凝固薬の選択
・DOAC（直接経口抗凝固薬）：トロンビン阻害薬のdabigatranと、Xa因子阻害薬のrivaroxaban、apixaban、edoxaban。頭蓋内出血がワルファリンより少なく、食事制限や頻回のPT-INR（プロトロンビン時間国際標準比）測定が不要。非弁膜症性AFで第一選択。腎機能に応じた用量調整が必要。 ・ワルファリン：ビタミンK拮抗薬。機械弁置換術後やリウマチ性僧帽弁狭窄症を伴うAFではワルファリンを用いる（DOACは使えない）。PT-INRで用量を調節し、ビタミンKを多く含む食品（納豆など）の制限が必要。 ・出血リスクの評価にはHAS-BLEDスコアなどが用いられる。
TIAの扱い
TIAは神経症状が短時間で消失するが、発症後数日以内に脳梗塞を起こす例が少なくないため、救急疾患として速やかに原因検索と再発予防を行う。原因として心原性塞栓（AFなど）、頸動脈狭窄、小血管病変などを鑑別する。
POINT
・一過性の片麻痺・構音障害＋脈拍不整＋心電図でf波・RR不整 → 心房細動による心原性TIA ・CHADS2スコア：心不全1、高血圧1、75歳以上1、糖尿病1、脳卒中/TIA既往2。本例は4点で高リスク ・AFによる塞栓予防は抗凝固薬（非弁膜症性AFではDOACが第一選択、ワルファリンも可）。抗血小板薬では代替できない ・機械弁・リウマチ性僧帽弁狭窄症合併のAFではワルファリンを用いる ・TIAは脳梗塞の前触れであり、経過観察ではなく速やかな再発予防が必要