「遅く・鈍く・冷たく」―甲状腺機能低下症が奪う、もの忘れの正体

診断の確認

74歳女性。配偶者との死別後の意欲低下が3か月前から悪化し、全身倦怠感を伴う。死別反応による抑うつだけでは、3年経過してからの増悪は説明しにくい。身体所見では低体温（35.8℃）、徐脈（52/分）、硬いびまん性甲状腺腫を認め、検査ではTSH 56.3 μU/mLと著明高値、FT3・FT4は低値である。これは甲状腺そのものが障害されて甲状腺ホルモンが不足し、下垂体がTSHを過剰に分泌している状態、すなわち原発性甲状腺機能低下症を示す。硬いびまん性甲状腺腫から、原因は慢性甲状腺炎（橋本病）と考えられる。 このほか、骨格筋由来のCK上昇（CK-MBは基準内）、スタチン服用下でも推定LDLコレステロール145 mg/dLと高いこと、心電図の肢誘導低電位と心胸郭比54％（心嚢液貯留を示唆）も甲状腺機能低下症に合致する。Ca・Na・血糖は正常で、高カルシウム血症や副腎不全による倦怠感は考えにくい。

設問の考え方

甲状腺ホルモンは全身の代謝を高め、交感神経系の作用を増強する働きをもつ。したがって機能低下症では「代謝が落ち、あらゆる働きが遅く・鈍く・冷たくなる」方向の症候が現れる。選択肢の中から、この方向に合うもの、つまり甲状腺機能亢進症とは逆向きの症候を選ぶ。下痢・発汗過多・腱反射亢進はいずれも機能亢進症側の症候であり、浮腫については「圧痕を残すかどうか」という性状に注意する。

甲状腺機能低下症の主な症候

・全身: 易疲労感、寒がり、低体温、体重増加（食欲はむしろ低下） ・精神神経: 無気力、傾眠、記銘力低下・認知機能低下、抑うつ様症状、アキレス腱反射の弛緩相遅延、手根管症候群 ・皮膚・毛髪: 皮膚乾燥、発汗減少、非圧痕性浮腫（粘液水腫）、眉毛外側1/3の脱落、脱毛、嗄声、巨舌 ・循環器: 徐脈、心拍出量低下、心嚢液貯留（心電図低電位、心胸郭比拡大）、拡張期血圧上昇 ・消化器: 便秘、腹部膨満 ・筋: 筋力低下、筋痛・こわばり、CK上昇 ・女性: 月経過多、月経不順 ・検査: TSH上昇（原発性の場合）、FT4低下、LDLコレステロール上昇、CK・AST・LD上昇、低ナトリウム血症、貧血

機能亢進症との対比

甲状腺機能亢進症では、頻脈、発汗過多・暑がり、体重減少（食欲は亢進）、下痢・頻回排便、手指振戦、腱反射亢進、精神的な落ち着きのなさなど、機能低下症とは逆向きの症候がみられる。前脛骨部に生じる「前脛骨粘液水腫」はBasedow病に特有の所見であり、機能低下症の全身性粘液水腫と区別する。

治療可能な認知症（treatable dementia）

甲状腺機能低下症のほか、ビタミンB12欠乏症、正常圧水頭症、慢性硬膜下血腫、神経梅毒、低血糖、電解質異常、薬剤性などが挙げられる。認知症を疑ったら、これらを血液検査・画像検査で除外することが重要である。

重症型: 粘液水腫性昏睡

重度の機能低下症に感染・寒冷・手術・鎮静薬などの誘因が加わると、意識障害、低体温、低換気、低ナトリウム血症、循環不全をきたす粘液水腫性昏睡となり、致死的となりうる。