夜も止まらない薄い尿―多尿の謎は「機能」と「形」の2段構えで解く
第108回医師国家試験 B問題 第49問
国試問題にチャレンジ
25歳の男性。尿量増加を主訴に来院した。1か月前から排尿回数と尿量との増加に気付いていた。口渇があり飲水量は多く夜間も頻尿であるという。常用薬はない。身長168 cm，体重58 kg。体温36.5℃。脈拍84/分，整。血圧110/68 mmHg。眼瞼結膜に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。1日尿量3,500 mL。尿所見：比重1.004，蛋白（－），糖（－），潜血（－），ケトン体（－），沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球468万，Hb 13.9 g/dL，Ht 42％，白血球8,300，血小板21万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL，アルブミン3.9 g/dL，尿素窒素18 mg/dL，クレアチニン0.8 mg/dL，尿酸6.9 mg/dL，血糖98 mg/dL，HbA1c（NGSP） 5.8％（基準4.6～6.2），総コレステロール180 mg/dL，Na 142 mEq/L，K 4.4 mEq/L，Cl 108 mEq/L，Ca 9.2 mg/dL，P 3.4 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。 診断のために必要な検査はどれか。2つ選べ。
- a.頭部MRI
- b.水制限試験
- c.排尿時膀胱尿道造影
- d.腎血流シンチグラフィ
- e.アンモニウム負荷試験
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
口渇・多飲・多尿があり、尿比重が低い低張多尿で尿糖陰性なら、浸透圧利尿ではなく水利尿として中枢性尿崩症・腎性尿崩症・心因性多飲症を鑑別します。夜間も多尿が続き血清Naが低くないこと、K・Ca・腎機能が正常で薬剤歴もないことから、成人発症の中枢性尿崩症（AVP欠乏症）が疑われます。診断には、水制限試験（や高張食塩水負荷試験）とバソプレシン負荷試験による機能評価と、頭部MRIによる下垂体後葉高信号の消失や胚細胞腫瘍・下垂体炎などの器質的病変の検索という2つの柱が必要です。排尿時膀胱尿道造影、腎血流シンチグラフィ、アンモニウム負荷試験はそれぞれ膀胱尿管逆流、分腎機能、遠位尿細管性アシドーシスの評価に用いる検査で、尿崩症の診断には用いません。多尿を尿の性状で分類し、機能と形態の両面から原因に迫る考え方は、内分泌疾患の診断全般に通じる基本です。
解答・解説
正解はa, bです
所見の整理
・25歳男性、1か月前から口渇・多飲・多尿が出現した。夜間も頻尿がある。 ・常用薬はない。 ・1日尿量3,500 mLで、多尿（成人でおおむね1日3,000 mL以上）に該当する。 ・尿比重1.004と低く、希釈された低張尿（尿浸透圧はおよそ150 mOsm/kg前後と推定される）が大量に出ている。 ・尿糖陰性、血糖98 mg/dL、HbA1c 5.8％で、糖尿病による浸透圧利尿は否定的である。 ・K 4.4 mEq/L、Ca 9.2 mg/dLはいずれも正常で、低カリウム血症や高カルシウム血症による尿濃縮障害は考えにくい。 ・尿素窒素・クレアチニン正常、尿蛋白陰性で、腎実質の障害を示す所見はない。 ・Na 142 mEq/Lは正常範囲の中でもやや高め（低値ではない）である。
鑑別の考え方
口渇・多飲・多尿を呈する病態は、大きく次の2つに分けて考える。 1. 浸透圧利尿（溶質利尿）：糖尿病（高血糖による尿糖）、マンニトール投与など。尿比重・浸透圧は低くならない。 2. 水利尿（低張尿）：抗利尿ホルモン（ADH、バソプレシン）の分泌不足による中枢性尿崩症、腎のADHへの反応性が低下する腎性尿崩症、過剰な飲水が先行する心因性多飲症。 本例は尿比重が低い低張多尿であり、水利尿のグループに入る。 次に3者を区別する。 ・心因性多飲症：水を飲みすぎた結果として多尿になるため、血清Naは正常低値〜低値になりやすい。睡眠中は飲水しないので夜間尿は減りやすい。本例は夜間も頻尿があり、血清Naも低くないため考えにくい。 ・腎性尿崩症：先天性のものは乳幼児期に発症する。後天性ではリチウムなどの薬剤、低カリウム血症、高カルシウム血症、慢性腎臓病などが原因となるが、本例ではいずれも該当しない。 ・中枢性尿崩症：成人での後天性発症が多く、下垂体・視床下部の腫瘍（胚細胞腫瘍、頭蓋咽頭腫など）、炎症（リンパ球性漏斗下垂体後葉炎、IgG4関連疾患など）、Langerhans細胞組織球症、頭部外傷・手術後などが原因となる。原因不明の特発性もある。 以上から、本例では中枢性尿崩症が最も疑われる。
設問への考え方
診断には、①本当にADHの作用不足による多尿であるか、中枢性か腎性か心因性かを機能的に確かめる検査（水制限試験、高張食塩水負荷試験、バソプレシン負荷試験）と、②中枢性であればその原因となる視床下部・下垂体の器質的病変を探す画像検査（頭部MRI）の2つが必要になる。
選択肢考察
- ○a. 頭部MRI
健常者では、頭部MRIのT1強調画像で下垂体後葉がADHの貯蔵を反映して高信号（後葉輝点）を示す。中枢性尿崩症ではこの高信号が消失することが多く、診断の参考になる。さらに、成人発症の中枢性尿崩症の背景には胚細胞腫瘍、頭蓋咽頭腫、リンパ球性漏斗下垂体後葉炎、Langerhans細胞組織球症などの器質的病変が隠れていることがあり、下垂体茎の肥厚や腫瘤の有無を評価する必要がある。原因検索の点からも欠かせない検査である。
- ○b. 水制限試験
飲水を制限して血漿浸透圧を上昇させ、ADH分泌と尿濃縮が起こるかをみる試験である。健常者や心因性多飲症では尿量が減少し、尿浸透圧は血漿浸透圧を上回るまで上昇する。尿崩症では体重が減少して血漿浸透圧が上がっても尿量が減らず、尿浸透圧は300 mOsm/kgを超えない。続けてバソプレシン（またはデスモプレシン）を投与し、尿浸透圧が上昇すれば中枢性、反応しなければ腎性と区別できる。脱水・高ナトリウム血症の危険があるため、体重・血清Na・血漿浸透圧を監視しながら行う。なお、現在の国内の診断の手引きでは、5％高張食塩水負荷試験で血漿浸透圧上昇に対するAVP（バソプレシン）分泌反応をみる方法が主要な検査として位置づけられている。
- ×c. 排尿時膀胱尿道造影
カテーテルから膀胱に造影剤を注入し、排尿時の膀胱・尿道を撮影する検査である。主に小児の膀胱尿管逆流症（尿路感染を繰り返す場合）や後部尿道弁、尿道狭窄などの評価に用いる。本例のような低張多尿の原因診断には役立たない。
- ×d. 腎血流シンチグラフィ
放射性医薬品（99mTc-MAG3、99mTc-DTPAなど）を用いて腎血流や腎機能を評価する検査で、左右の分腎機能の評価、腎血管性高血圧、閉塞性尿路疾患の診断などに用いられる。本例は腎機能が正常であり、尿崩症の診断には用いない。
- ×e. アンモニウム負荷試験
塩化アンモニウムを経口投与して人工的に代謝性アシドーシスを作り、尿を酸性化できるか（尿pHが5.5未満まで低下するか）をみる試験である。遠位尿細管の酸排泄能を評価し、遠位尿細管性アシドーシス（1型）の診断に用いる。遠位尿細管性アシドーシスでは低カリウム血症や高カルシウム尿症を介して多尿をきたすことがあるが、本例は血清Kが正常で、Cl 108 mEq/Lとやや高いもののアシドーシスを示す所見は乏しく、尿崩症の診断に必要な検査ではない。
名称の変更
2022年、ADH（アルギニンバソプレシン、AVP）の作用不足の病態をより正確に表すため、中枢性尿崩症はAVP欠乏症、腎性尿崩症はAVP抵抗症という名称に変更された。試験では旧名称で出題されることも多いため、両方を覚えておく。
ADHの生理
ADHは視床下部の視索上核・室傍核で産生され、下垂体後葉から分泌される。血漿浸透圧の上昇（約280〜285 mOsm/kgを超える）や循環血液量の減少で分泌が促され、腎集合管のV2受容体に作用してアクアポリン2を管腔側膜に移動させ、水の再吸収を促す。
中枢性尿崩症（AVP欠乏症）の診断のポイント
・主症状：口渇、多飲、多尿（1日3,000 mL以上）、尿浸透圧300 mOsm/kg以下（または比重1.010以下） ・高張食塩水負荷試験：血漿浸透圧の上昇に対してAVPの分泌が増えない ・水制限試験：尿浸透圧が300 mOsm/kgを超えない ・バソプレシン負荷試験：尿量減少と尿浸透圧上昇がみられる（腎性では反応しない） ・頭部MRI：T1強調画像で下垂体後葉の高信号の消失 ・近年は、AVP前駆体の一部で測定が容易なコペプチンを指標とする方法も用いられつつある。 ・治療：デスモプレシン（V2受容体選択的作動薬）の点鼻・経口投与。原因疾患があればその治療を行う。過量投与や飲水過多で低ナトリウム血症（水中毒）をきたすことに注意する。
多尿の主な鑑別
・糖尿病：尿糖陽性、高血糖。浸透圧利尿のため尿比重は高め。 ・心因性多飲症：飲水が先行。血清Na正常低値〜低値、夜間尿は少なめ。水制限で尿は濃縮される。 ・中枢性尿崩症：血清Na正常高値〜高値。バソプレシン投与で尿が濃縮される。 ・腎性尿崩症：先天性（V2受容体遺伝子やアクアポリン2遺伝子の異常）、後天性（リチウム、低カリウム血症、高カルシウム血症、慢性腎臓病など）。バソプレシンに反応しない。治療はサイアザイド系利尿薬、塩分制限など。
選択肢の検査の用途
・排尿時膀胱尿道造影：膀胱尿管逆流症、後部尿道弁 ・腎血流シンチグラフィ：分腎機能、腎血管性高血圧、尿路閉塞 ・塩化アンモニウム負荷試験：遠位尿細管性アシドーシス
POINT
・低比重（低張）の多尿で、尿糖陰性・K・Ca正常 → 尿崩症か心因性多飲症を考える。 ・夜間も多尿、血清Naが低くない → 心因性多飲症は否定的で、中枢性尿崩症を疑う。 ・尿崩症の機能診断：水制限試験・高張食塩水負荷試験（尿が濃縮されない、AVP分泌が増えない）＋バソプレシン負荷試験（反応すれば中枢性、しなければ腎性）。 ・原因検索：頭部MRI（T1強調像での下垂体後葉高信号の消失、腫瘍・下垂体茎肥厚の評価）。 ・現在の名称：中枢性尿崩症＝AVP欠乏症、腎性尿崩症＝AVP抵抗症。