枕ひとつ、顎ひと押し―3本の軸をそろえるスニッフィングポジション

本問は、喉頭鏡を使って声門（声帯）を直接見ながら経口気管挿管を行う際の、最適な頭頸部の位置（スニッフィングポジション）を写真から選ぶ問題である。

写真の整理

①：枕なし。頭部はほぼ中間位で、下顎がやや引けている。 ②：枕なし。頭部を後屈（顎を上げる）している。 ③：枕あり。頭が持ち上がり、頸部が前屈して下顎が胸に近づいている（頭部の後屈はない）。 ④：枕あり（下位頸椎の前屈）に加えて、頭部を後屈（環椎後頭関節の伸展）し、顎を突き出している。 ⑤：枕あり。頸部は軽く前屈しているが、頭部はほぼ中間位で後屈は加えていない。

考え方：3つの軸をそろえる

口から声門を直視するには、口腔の軸（OA：oral axis）、咽頭の軸（PA：pharyngeal axis）、喉頭の軸（LA：laryngeal axis）の3本をできるだけ一直線に近づける必要がある。 ・枕なしの仰臥位では、口腔軸と咽頭・喉頭軸がほぼ直角に交わり、咽頭軸と喉頭軸の間にもずれがある。この状態では口から声門は見えない。 ・後頭部の下に7〜10cm程度の枕を入れて下位頸椎を前屈させると、咽頭軸と喉頭軸が近づいてほぼ一直線になる。 ・さらに環椎後頭関節で頭部を後屈させると、口腔軸がこれらに近づく。 この「頸部前屈＋頭部後屈」の組み合わせが、においを嗅ぐときのように顎を前へ突き出した姿勢であることからスニッフィングポジション（sniffing position）と呼ばれる。喉頭鏡のブレードで舌と喉頭蓋を持ち上げれば、残るわずかな角度も補正され、声門を直視できる。写真では④がこれに相当する。

スニッフィングポジションの要点

・構成要素は「下位頸椎の前屈（約35°）」と「環椎後頭関節での頭部伸展（約15°）」の2つである。 ・実践上は、後頭部の下に7〜10cm程度の枕を置き、頭部を後屈させる。側面から見て外耳道と胸骨切痕が同じ水平線上に来ることが目安とされる。 ・肥満患者では肩から背部にかけて傾斜をつけて上半身を持ち上げる姿勢（ramped position）をとると、同様の効果が得られやすい。

気道確保体位との違い

・マスク換気などの気道確保では、頭部後屈・顎先挙上（head tilt-chin lift）や下顎挙上（jaw thrust）で舌根沈下を防ぐ。 ・一方、挿管では声門を見通すことが目的であり、頭部後屈だけでは不十分で頸部前屈が必要となる。

注意すべき場面

・頸椎損傷が疑われる外傷患者では頭頸部を動かせないため、スニッフィングポジションはとらず、用手的に頸椎を中間位に保持（manual in-line stabilization）したまま挿管する。この場合、ビデオ喉頭鏡や気管支ファイバースコープが有用である。 ・関節リウマチ（環軸椎亜脱臼）やDown症候群なども頸部の過度な操作に注意が必要である。

挿管困難の予測

開口制限、Mallampati分類の高いクラス、甲状オトガイ間距離の短縮、頸部可動域制限、肥満、小顎などは喉頭展開困難の予測因子である。