裂けた大動脈が起こすこと、起こさないこと―A型解離の合併症は「解剖」から導く

テーマ

大動脈解離は、大動脈壁の内膜に亀裂（エントリー、入口部）が生じ、血液が中膜内に流れ込んで壁が二層に裂け、本来の血管腔（真腔）とは別に偽腔が形成される病態である。Stanford分類では、エントリーの位置にかかわらず、解離が上行大動脈に及ぶものをA型、及ばないものをB型とする。A型は発症早期の致死率が高く、原則として緊急手術の適応となる。

合併症の考え方

A型解離の合併症は、「上行大動脈とその周辺の解剖」から導くことができる。 (1)大動脈基部（心膜腔内）に解離が及ぶ → 心膜腔への破裂・血液漏出で心タンポナーデ、弁輪拡大や交連部の支持喪失で大動脈弁閉鎖不全、冠動脈入口部の閉塞で急性冠症候群。 (2)大動脈弓部の分枝（腕頭動脈・左総頸動脈・左鎖骨下動脈）に解離が及ぶ → 脳虚血（脳梗塞）、上肢の虚血・血圧左右差。 (3)下行・腹部大動脈へ進展する（DeBakey I型）→ 対麻痺（脊髄虚血）、腸管虚血、腎虚血、下肢虚血など。 血管の閉塞・破裂や弁の変形として説明できるものが合併症であり、肺や胸膜の病態である緊張性気胸はこの枠組みに当てはまらない。

大動脈解離の分類

・Stanford分類（上行大動脈の解離の有無による） 　A型：上行大動脈に解離がある（エントリーの位置は問わない）。原則として緊急手術（人工血管置換術）。 　B型：上行大動脈に解離がない。合併症がなければ降圧・安静・鎮痛を中心とする内科的治療が基本で、臓器虚血や破裂などの合併症があればステントグラフト内挿術（TEVAR）や手術を検討する。 ・DeBakey分類（エントリーの位置と解離の範囲による） 　I型：上行大動脈にエントリーがあり、弓部から下行大動脈以遠まで解離が及ぶ。 　II型：上行大動脈にエントリーがあり、解離が上行大動脈に限局する。 　III型：下行大動脈にエントリーがあり、上行大動脈に解離が及ばない（IIIaは胸部に限局、IIIbは腹部まで及ぶ）。 　Stanford A型はDeBakey I・II型（および逆行性に上行大動脈へ及んだもの）、Stanford B型はDeBakey III型に相当する。 ・偽腔の状態による分類：偽腔開存型、ULP（ulcer-like projection）型、偽腔閉塞型。 ・病期：発症から48時間以内を超急性期、2週間以内を急性期とし、その後亜急性期、慢性期と分ける。

臨床像

危険因子は高血圧が最も重要で、ほかにMarfan症候群などの結合組織疾患、大動脈二尖弁、妊娠、コカイン使用などがある。突然発症の激烈な胸背部痛が典型で、痛みが解離の進展とともに移動することがある。上肢血圧の左右差、脈拍欠損、ARの拡張期雑音、神経症状などが手がかりとなる。診断には造影CTが最も有用で、経胸壁心エコーで心囊液貯留やAR、上行大動脈のフラップを評価する。胸部X線では上縦隔の拡大がみられることがある。

緊張性気胸（参考）

患側の呼吸音減弱、打診で鼓音、気管の健側偏位、頸静脈怒張、ショックを呈する。臨床診断で直ちに胸腔穿刺による脱気を行い、胸腔ドレナージにつなげる。