鎮痛薬を飲み続けてはいけない―粘膜から始まる中毒性表皮壊死症への初期対応

所見の整理

・71歳女性。6日前から腰痛に対して非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を内服している。→ 新たに開始した薬剤があり、その数日後に症状が出ている。重症薬疹は原因薬の開始から数日～数週（多くは4週以内）で発症することが多く、時間経過として矛盾しない。 ・2日前から結膜充血と両頬粘膜のびらん。→ 眼・口腔の粘膜病変が皮疹に先行している。 ・昨日から全身に紅斑とびらんが出現し、急速に拡大している。 ・写真（A）（B）では、顔面の紅斑と口唇のびらん・血痂、体幹に広がる紅斑と、表皮が剥がれ落ちたびらん（表皮剥離）が広範にみられる。

診断

薬剤の内服後に、粘膜病変（眼・口唇・口腔）を伴って全身の紅斑と広範な表皮剥離・びらんが急速に進行していることから、重症薬疹であるStevens-Johnson症候群（SJS）から進展した中毒性表皮壊死症（TEN：toxic epidermal necrolysis、中毒性表皮壊死融解症）と考えられる。SJSとTENは表皮細胞の広範な壊死（細胞死）を本態とする一連の疾患群で、表皮剥離の面積によって区別される。日本の診断基準では、水疱・びらんなどの表皮剥離が体表面積の10％未満をSJS、10％以上をTENとする。

設問の考え方

本症は死亡率が高く、失明などの重い後遺症も残しうるため、入院のうえ集学的治療を行う。治療の第一歩は、原因として疑われる薬剤を直ちに中止することである。そのうえで、熱傷に準じた全身管理（輸液、栄養、体温・感染管理）、皮膚・粘膜の局所治療、眼科的管理を行い、免疫を抑える治療として副腎皮質ステロイドの全身投与を中心に、効果が不十分な場合や重症例では免疫グロブリン大量静注療法や血漿交換療法を組み合わせる。「適切でない」ものを選ぶ問題であることに注意する。

SJS・TENの概要

・本態：主に薬剤に対する免疫反応により、細胞傷害性T細胞などが表皮角化細胞の細胞死（アポトーシス）を引き起こし、表皮全層が壊死して剥がれる。 ・主な原因薬：抗てんかん薬（カルバマゼピン、フェニトイン、ラモトリギンなど）、アロプリノール、サルファ剤などの抗菌薬、NSAIDs、解熱鎮痛薬など。マイコプラズマなどの感染症が誘因となることもある。 ・症状：発熱などの全身症状、眼（結膜充血、偽膜、角膜上皮障害）・口唇・口腔・外陰部の粘膜びらん、中心がやや暗い紅斑（非典型的ターゲット状紅斑）の多発、水疱・表皮剥離。 ・Nikolsky現象：一見正常な皮膚をこすると表皮が剥がれる現象で、陽性となる。 ・病理：表皮の広範な壊死と表皮下の裂隙。凍結切片による迅速病理診断は、表皮内で剥離するブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（SSSS）との鑑別に役立つ。

分類（表皮剥離面積による）

・日本の基準：10％未満をSJS、10％以上をTEN。 ・国際的な基準：10％未満をSJS、10～30％をSJS/TENオーバーラップ、30％を超えるものをTENとする。

治療の要点

1．被疑薬の即時中止（最優先） 2．全身管理：熱傷に準じた輸液・栄養管理、保温、感染対策（重症例では集中治療室や熱傷ユニットでの管理） 3．局所療法：びらん面の保護・外用、口腔・外陰部のケア 4．眼科的管理：早期から眼科医が介入し、ステロイド点眼、偽膜除去、癒着の防止を行う 5．免疫抑制・免疫調整療法：副腎皮質ステロイド全身投与（パルス療法を含む）、免疫グロブリン大量静注療法、血漿交換療法

予後と後遺症

死亡率はSJSで数％、TENではそれより高く20～30％前後とされる。重症度・予後の評価にはSCORTEN（年齢、悪性腫瘍の有無、心拍数、表皮剥離面積、血清尿素窒素、血糖、重炭酸濃度の7項目）が用いられる。死因は敗血症や多臓器不全が多い。眼の後遺症（ドライアイ、視力障害、失明）や呼吸器障害が残ることがある。

鑑別

・多形紅斑重症型：典型的ターゲット状紅斑が主体で表皮剥離はごく軽度。 ・SSSS：黄色ブドウ球菌の表皮剥脱毒素による、乳幼児に多い表皮浅層（顆粒層）での剥離。粘膜病変は目立たない。 ・薬剤性過敏症症候群（DIHS）：原因薬開始から2～6週後と遅れて発症し、発熱、リンパ節腫脹、臓器障害、好酸球増多、HHV-6の再活性化を伴う。