口内炎だと思っていたら全身に水疱―「どこが裂けるか」で読み解く尋常性天疱瘡

所見の整理

・55歳女性（中年） ・2か月前から口腔粘膜のびらんが先行し、1か月前から全身に径3 cmまでの水疱が多発：粘膜病変で始まり、のちに皮膚に水疱が広がる経過 ・口腔内写真（A）：口蓋や口唇の粘膜に不整形のびらんが多発している ・H-E染色標本（B）：表皮内、特に基底細胞層のすぐ上に裂隙（水疱）が形成され、基底細胞は基底膜に付着したまま一列に残っている。水疱内には細胞同士の結合を失って丸くなった表皮細胞（棘融解細胞）が浮遊する ・蛍光抗体直接法：表皮細胞間にIgGとC3が網目状に沈着

診断へのプロセス

慢性に経過する全身の水疱と粘膜病変をみたら、自己免疫性水疱症を考える。自己免疫性水疱症は、自己抗体の標的が表皮細胞どうしを接着する分子か、表皮と真皮をつなぐ基底膜部の分子かによって、次の2群に大別される。 ・天疱瘡群：標的は表皮細胞間の接着構造であるデスモソームの構成蛋白（デスモグレイン）→ 表皮内水疱、蛍光抗体法で表皮細胞間にIgG沈着 ・類天疱瘡群（水疱性類天疱瘡、後天性表皮水疱症など）：標的は基底膜部の蛋白 → 表皮下水疱、蛍光抗体法で基底膜部に線状のIgG・C3沈着 本例は、組織学的に基底層直上の表皮内水疱と棘融解がみられ、蛍光抗体直接法で表皮細胞間にIgGとC3が沈着しているので天疱瘡群である。さらに、口腔粘膜のびらんが先行し、その後全身に水疱が広がるという経過は、天疱瘡の中で最も多い尋常性天疱瘡に典型的である。以上から尋常性天疱瘡と診断する。

天疱瘡の病型と標的抗原

表皮細胞どうしはデスモソームという接着構造でつながっており、その主要な接着分子がデスモグレイン（Dsg）である。Dsg1は皮膚の表皮上層に多く、Dsg3は粘膜上皮全層と皮膚の表皮下層に多い。皮膚では両者が補い合うため、Dsg3だけが障害されても皮膚病変は出にくいが、粘膜ではDsg3が主体であるため粘膜病変が生じる（デスモグレイン代償説）。 ・尋常性天疱瘡：抗Dsg3抗体のみなら粘膜優位型（口腔病変が主体）、抗Dsg3抗体と抗Dsg1抗体の両方があれば粘膜皮膚型（粘膜と皮膚の両方）となる。水疱は基底層直上にできる。本例は粘膜皮膚型と考えられる。 ・落葉状天疱瘡：抗Dsg1抗体のみ。表皮の上層（角層下・顆粒層）に浅い水疱ができ、薄い鱗屑・痂皮を伴うびらんが主体で、粘膜病変はない。 ・腫瘍随伴性天疱瘡：悪性リンパ腫などの腫瘍に伴い、重い口腔粘膜病変や閉塞性細気管支炎を起こす。

尋常性天疱瘡の臨床所見と検査

・中高年に多い。治りにくい口腔内びらんで初発することが多く、口内炎として長く治療されている例もある。 ・皮膚の水疱は薄く破れやすい弛緩性水疱で、すぐにびらんとなる。 ・Nikolsky（ニコルスキー）現象：一見正常な皮膚をこすると表皮がはがれてびらんとなる現象。表皮細胞間の接着が弱まっていることを示す。 ・Tzanck試験：水疱底を擦過して塗抹標本を作ると、丸く孤立した棘融解細胞がみられる。 ・組織：基底層直上の表皮内水疱と棘融解。水疱底には基底細胞が一列に並んで残り、墓石を並べたように見える（tombstone appearance）。 ・蛍光抗体直接法：表皮細胞間にIgG（しばしばC3も）が網目状に沈着。 ・血清診断：ELISA法で抗Dsg3抗体・抗Dsg1抗体を測定する。抗体価は病勢をよく反映し、治療効果の指標となる。

治療

・副腎皮質ステロイドの全身投与（プレドニゾロン）が基本で、中等症以上では体重1 kgあたり1 mg/日程度から開始する。 ・効果が不十分な場合やステロイドを減量したい場合に、免疫抑制薬（アザチオプリンなど）、血漿交換療法、大量ガンマグロブリン静注療法、抗CD20抗体のリツキシマブを併用する。 ・びらん面からの感染や脱水、長期ステロイドによる感染症・糖尿病・骨粗鬆症などに注意する。

自己免疫性水疱症の鑑別のまとめ

・尋常性天疱瘡：表皮内（基底層直上）、表皮細胞間にIgG網目状、抗Dsg3（±Dsg1） ・落葉状天疱瘡：表皮内（角層下）、表皮細胞間にIgG、抗Dsg1 ・水疱性類天疱瘡：表皮下、基底膜部にIgG・C3線状、抗BP180/BP230、高齢者、緊満性水疱 ・後天性表皮水疱症：表皮下、基底膜部にIgG線状、抗7型コラーゲン ・疱疹状皮膚炎：表皮下、真皮乳頭部にIgA顆粒状、セリアック病との関連 なお、水疱性類天疱瘡と後天性表皮水疱症は、1 mol/L食塩水で処理して表皮と真皮を人工的に剥離した皮膚（食塩水剥離皮膚）を用いた蛍光抗体間接法で区別でき、前者は表皮側、後者は真皮側に抗体が結合する。