胎盤は完全、でも子宮底は臍の上―分娩後出血で「まず手を当てる」理由

所見の整理

・38歳の初産婦で、妊娠41週2日（予定日超過）に陣痛が始まった。 ・4,010 gの巨大児（出生体重4,000 g以上）を経腟分娩した。陣痛発来から児娩出まで5時間で、初産婦としてはかなり速い経過である。 ・胎盤は児娩出の5分後に自然に娩出され、欠損はない。第1度会陰裂傷は縫合済みである。 ・分娩後1時間の時点で中等量の出血が続いており、出血量は合計500 mLに達している。 ・意識は清明、脈拍72/分、血圧110/68 mmHg。ショック指数（SI＝心拍数÷収縮期血圧）は72/110≒0.65で、循環動態は保たれている。 ・下腹部痛はない。子宮底は臍上2 cmにある。

出血の原因を考える

分娩後の異常出血の原因は、4つのTで整理できる。 ・Tone：子宮収縮不全、すなわち弛緩出血 ・Trauma：頸管裂傷・腟壁裂傷・子宮破裂などの産道損傷 ・Tissue：胎盤・卵膜の遺残 ・Thrombin：DIC（播種性血管内凝固）などの凝固異常 本例に当てはめると、次のようになる。 ・胎盤に欠損がないので、胎盤遺残は考えにくい。 ・会陰裂傷はすでに縫合してある。下腹部痛もなく、子宮底も触れるので、子宮破裂は考えにくい。 ・胎盤早期剥離や羊水塞栓症のようなDICの誘因もなく、全身状態も安定している。 ・分娩直後の子宮底は、通常は臍と恥骨結合の中間から臍下2〜3横指くらいにあり、硬く収縮している。本例では臍上2 cmと高すぎ、子宮の収縮が悪いことを示している。 ・巨大児による子宮筋の過度の伸展と急速な分娩経過は、どちらも弛緩出血のリスク因子である。高年初産も同様である。 以上から、最も考えられるのは弛緩出血である。

設問の考え方

弛緩出血の治療の基本は、子宮を収縮させることである。まず行うのは、ベッドサイドですぐにでき、体への負担も小さい子宮底輪状マッサージである。並行して、子宮収縮薬（オキシトシンなど）の投与、膀胱を空にすること、腹壁と腟の両側から子宮を圧迫する双手圧迫などを段階的に行う。同時に、静脈路の確保とバイタルサイン・出血量の継続的なモニタリングを始め、悪化に備える。

分娩後異常出血の原因（4つのT）

・Tone（子宮収縮不全＝弛緩出血）：最も多い。子宮底が高く、子宮が軟らかく触れる。 ・Trauma（産道損傷）：頸管裂傷、腟壁裂傷、会陰裂傷、子宮破裂、子宮内反症。子宮収縮は良好なのに鮮紅色の出血が続く場合は、頸管裂傷や腟壁裂傷を疑い、腟鏡で確認する。 ・Tissue（胎盤・卵膜の遺残、癒着胎盤）：娩出した胎盤の欠損や、超音波で子宮内に遺残物があることで判断する。 ・Thrombin（凝固障害）：常位胎盤早期剥離、羊水塞栓症、HELLP症候群、大量出血に伴う消費性の凝固障害など。血液が固まりにくい出血となる。

弛緩出血のリスク因子

・子宮筋の過度の伸展：巨大児、多胎妊娠、羊水過多 ・分娩経過の異常：遷延分娩、急速な分娩 ・子宮収縮薬の長時間使用、全身麻酔（吸入麻酔薬には子宮を弛緩させる作用がある） ・子宮筋腫、前置胎盤（子宮下部は収縮力が弱い） ・高年妊娠、多産婦、絨毛膜羊膜炎

弛緩出血の治療の流れ

1. 子宮底輪状マッサージ、膀胱を空にする（導尿）、子宮収縮薬（オキシトシンの点滴、麦角アルカロイドのメチルエルゴメトリン、プロスタグランジン製剤） 2. 双手圧迫（一方の手を腟内に入れて握りこぶしで子宮前壁を押し、もう一方の手で腹壁から子宮底を押さえる） 3. 子宮内バルーンタンポナーデ、ガーゼ充塡 4. 子宮動脈塞栓術（IVR）、子宮圧迫縫合（B-Lynch縫合など）、内腸骨動脈結紮 5. 子宮全摘術 これらと並行して、太い静脈路の確保、輸液、凝固系を含む血液検査、輸血の準備を進める。

産後の子宮底の高さの目安

・胎盤娩出の直後：臍下2〜3横指くらいで、硬く収縮している。 ・分娩後12時間ごろ：いったん臍の高さまで上がる。 ・その後は1日に約1横指ずつ下がり、産褥10〜14日ごろには腹壁の上から触れなくなる。

出血量とショック指数（SI）

・日本の目安では、経腟分娩でおよそ500 mL以上（最近の統計では、単胎の経腟分娩の約90パーセンタイル値として800 mL程度）を多量出血の目安とする。 ・SIが1.0でおよそ1.5 L、1.5でおよそ2.5 Lの出血を推定する。SIが1.5以上や、産科DICスコアが8点以上の場合などは「産科危機的出血」として、直ちに輸血と高次施設への搬送を考える。