「休ませる」は逆効果？―寝てばかりの高齢者に処方すべきは「動く場所」

所見の整理

・83歳男性、妻と2人暮らし。5年前の脳梗塞の後遺症はごく軽度の左片麻痺のみで、屋内はつたい歩きが可能、日常生活動作（ADL）は自立している。 ・要介護1の認定を受けているが、利用している介護保険サービスは屋内手すりの設置（住宅改修）だけで、デイサービスなどの活動の場は利用していない。趣味もなく、社会参加の機会が乏しい。 ・半年前から転倒が増え、寝てばかりいる。座位を長く保てず、診察中もすぐ横になりたがる。 ・意識・見当識は保たれ、指示にも従える。新たな神経学的所見はなく、頭部CTを含む病院での精査でも新たな異常は指摘されていない。バイタルサインにも治療を急ぐべき異常はない。

診断に至るプロセス

転倒の増加や臥床傾向の原因として、まず脳梗塞の再発、慢性硬膜下血腫、感染症、心疾患、代謝・内分泌異常などの器質的疾患を除外する必要がある。本症例ではすでに精査でこれらが否定されている。したがって、活動量の少ない生活が続いたことで筋力・持久力・バランス能力が低下し（廃用症候群、生活不活発病）、それが転倒を招き、さらに活動を控えて臥床が増えるという悪循環に陥っていると考えるのが妥当である。加齢に伴うフレイル（心身の予備能が低下し要介護状態に陥りやすい状態）やサルコペニア（加齢による筋肉量・筋力の低下）の進行も背景にあると考えられる。

設問への考え方

対応の目標は、臥床による廃用の悪循環を断ち切り、身体機能と活動性を回復させて、在宅での自立した生活を維持することである。そのためには、安静や介助の拡大で「できること」を奪うのではなく、身体を動かす機会と社会参加の場を提供するサービスを導入することが適切である。要介護1で利用でき、医師の指示のもと理学療法士・作業療法士などによる機能訓練を受けられ、外出・他者との交流の機会にもなる通所リハビリテーション（デイケア）が最も適している。 なお、高齢者の臥床傾向や意欲低下の背景には、脳卒中後うつやアパシー（意欲低下）、服用薬の副作用などが隠れていることもあるため、日常診療ではこれらにも目を向けておくとよい。

廃用症候群（生活不活発病）

安静臥床や活動低下が続くことで生じる心身の機能低下の総称である。主なものに、筋萎縮・筋力低下、関節拘縮、骨粗鬆症、起立性低血圧、心肺機能の低下、深部静脈血栓症、褥瘡、便秘、尿路感染症、誤嚥性肺炎、抑うつ・意欲低下、認知機能低下などがある。筋力は完全な安静臥床で1週間に10～15％程度低下するとされ、高齢者では回復にその何倍もの時間を要する。予防の基本は早期離床と活動・参加の促進である。

要介護認定の区分

要支援1・2、要介護1～5の7段階。要支援者は予防給付（介護予防サービス）、要介護者は介護給付の対象となる。要介護1は、立ち上がりや歩行などに一部不安定さがあり、日常生活の一部に見守りや手助けが必要な状態の目安である。

主な介護保険サービス

・居宅サービス：訪問介護（ホームヘルプ）、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護（デイサービス：入浴・食事・レクリエーションなどが中心）、通所リハビリテーション（デイケア：医師の指示による専門職のリハビリテーションが中心）、短期入所（ショートステイ）、福祉用具の貸与、住宅改修（手すりの設置、段差解消など） ・施設サービス：介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム、原則要介護3以上）、介護老人保健施設（在宅復帰を目指すリハビリ施設）、介護医療院 ・地域密着型サービス：認知症対応型共同生活介護（グループホーム）、小規模多機能型居宅介護など

通所介護と通所リハビリテーションの違い

通所介護は日常生活上の世話や機能訓練、交流の場の提供が主目的で、医師の関与は必須ではない。通所リハビリテーションは医師の指示に基づき、リハビリテーション専門職による心身機能の維持・回復を目的とする。本症例のように身体機能の低下が問題となっている場合は、通所リハビリテーションが適している。