冠動脈はきれいなのに胸が苦しい―症状のある重症大動脈弁狭窄症は「弁を替える」
第107回医師国家試験 D問題 第30問
国試問題にチャレンジ
82歳の女性。胸部絞扼感を主訴に来院した。1か月前から階段昇降時に胸部絞扼感があり受診した。1人暮らし。生来健康である。ADLは自立している。脈拍76/分，整。血圧110/70 mmHg。胸骨右縁第2肋間に収縮期雑音を聴取する。心電図で左室肥大所見を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比54％。連続波ドプラ法で記録した左室駆出血流速パターンを別に示す。冠動脈造影では冠動脈に有意な狭窄を認めなかった。 治療方針として適切なのはどれか。
- a.経過観察
- b.ジギタリスの投与
- c.経皮的冠動脈形成術
- d.経皮的バルーン大動脈弁拡張術
- e.大動脈弁置換術
対話形式の解説
ドクター
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高齢者の労作時の胸痛に、胸骨右縁第2肋間の収縮期駆出性雑音と左室肥大を伴えば、大動脈弁狭窄症を考えます。左室肥大による酸素需要の増加と冠灌流の低下で相対的な心筋虚血が起こるため、冠動脈に狭窄がなくても狭心痛が生じます。連続波ドプラの最高血流速度から簡易ベルヌーイ式（4V²）で圧較差を推定し、4.0 m/秒以上は重症の目安で、症状を伴う重症例は予後不良のため大動脈弁置換術の絶対的適応です。薬物療法や経過観察では狭窄は解除できず、バルーン大動脈弁拡張術は再狭窄が多く橋渡し治療にとどまります。高齢でもADLが保たれていれば積極的に弁置換を検討し、外科的置換かTAVIかをハートチームで選ぶという考え方は、高齢化が進む現代の循環器診療で欠かせない視点です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・患者：82歳の女性。生来健康でADLは自立しており、1人暮らしができている。 ・症状：1か月前から階段昇降時の胸部絞扼感（労作性狭心痛）。 ・身体所見：胸骨右縁第2肋間（大動脈弁領域）に収縮期雑音。血圧110/70 mmHgで脈圧は保たれている。 ・心電図：左室肥大。→ 左室に慢性的な圧負荷がかかっていることを示す。 ・胸部エックス線写真：心胸郭比54％と軽度の心拡大。 ・連続波ドプラ法：基線より下向き（プローブから遠ざかる向き）の収縮期の駆出血流の最高速度は約4 m/秒以上に達している。また、拡張期には基線より上向きの血流信号がみられ、大動脈弁逆流（大動脈弁閉鎖不全）の合併もうかがわれる。 ・冠動脈造影：有意狭窄なし。→ 胸部絞扼感は冠動脈硬化による狭心症では説明できない。
診断へのプロセス
高齢者の労作時胸痛で、大動脈弁領域の収縮期雑音と左室肥大があれば、まず大動脈弁狭窄症（AS：aortic stenosis）を考える。連続波ドプラ法で測定した弁通過血流の最高速度（V）から、簡易ベルヌーイ式により弁前後の最大圧較差を推定できる。 最大圧較差（mmHg）＝4×V²（V：m/秒） 本例ではVを約4 m/秒とすると、4×4²＝64 mmHgとなる。最高血流速度4.0 m/秒以上（平均圧較差40 mmHg以上、弁口面積1.0 cm²未満）は重症ASの基準であり、本例は重症ASに相当する。冠動脈に狭窄がないことから、胸部絞扼感は、肥大した左室の酸素需要の増大と、左室拡張期圧上昇・拡張期血圧低下による冠灌流の減少で生じる相対的な心筋虚血（ASによる狭心症）と考えられる。高齢であることから、弁尖の加齢性変性・石灰化による石灰化ASが原因として最も考えやすい。
治療方針の考え方
重症ASで症状（狭心痛、失神、心不全）を伴うものは、大動脈弁への介入（弁置換）の絶対的な適応（クラスⅠ）である。症状出現後の自然予後は非常に悪く、狭心症出現後の平均余命は約5年、失神では約3年、心不全では約2年とされる。薬物療法ではASの狭窄そのものを改善できない。本例は82歳と高齢だが、ADLが自立しており、冠動脈病変もないことから、弁置換の恩恵が大きい。
選択肢考察
- ×a. 経過観察
本例は最高血流速度が約4 m/秒以上の重症ASで、すでに労作性の胸部絞扼感という症状が出現している。症状を伴う重症ASは、放置すると心不全や突然死のリスクが急速に高まり、予後が不良であるため、経過観察は不適切である。経過観察が選択されるのは、無症状で左室機能が保たれ、運動負荷試験でも異常がないなど、弁置換の適応を満たさない場合である。
- ×b. ジギタリスの投与
ジギタリスは、心房細動の心拍数調節や、収縮能の低下した心不全の症状改善に用いられる強心薬である。本例は洞調律（脈拍76/分、整）で、心不全の症状や所見もない。また、薬物療法はASの弁狭窄という機械的な閉塞を解除できず、予後を改善しない。
- ×c. 経皮的冠動脈形成術
経皮的冠動脈形成術（PCI：percutaneous coronary intervention）は、冠動脈の有意狭窄をカテーテルで拡張・ステント留置する治療である。本例は冠動脈造影で有意狭窄がなく、治療対象となる冠動脈病変が存在しない。胸部絞扼感はASによる相対的心筋虚血と考えられる。
- ×d. 経皮的バルーン大動脈弁拡張術
経皮的バルーン大動脈弁拡張術（BAV：balloon aortic valvuloplasty）は、狭窄した大動脈弁をバルーンで押し広げる治療である。成人の石灰化ASでは弁口面積の改善がわずかで、数か月以内に再狭窄をきたすことが多く、長期予後の改善効果もない。そのため、根治治療としては選択されず、状態が極めて不良な患者で弁置換までの橋渡し（bridge）として一時的に用いられるにとどまる。ADLが自立し全身状態の良い本例では第一選択ではない。
- ○e. 大動脈弁置換術
症状を伴う重症ASは弁置換の絶対的適応であり、弁置換により症状と生命予後が大きく改善する。本例は82歳だが、ADLが自立し、冠動脈病変もないため、弁置換の良い適応である。方法には、人工心肺を用いて開胸で行う外科的大動脈弁置換術（SAVR）と、カテーテルで生体弁を留置する経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI／TAVR）がある。高齢者では再弁置換の可能性が低く抗凝固療法が不要な生体弁が選ばれる。現在は80歳以上や手術リスクの高い患者ではTAVIが選択されることが多く、実際には心臓血管外科・循環器内科・麻酔科などからなるハートチームが、年齢、併存疾患、フレイル、解剖学的条件をもとに方法を決定する。
大動脈弁狭窄症（AS）の原因
・加齢に伴う変性（石灰化）：高齢者で最も多く、高血圧・脂質異常症・糖尿病などの動脈硬化危険因子と関連する。 ・先天性二尖弁：50〜60歳代の比較的若い年齢で狭窄が進行しやすい。上行大動脈の拡張を伴うことがある。 ・リウマチ性：僧帽弁病変を合併することが多い。現在の日本では減少している。
三大症状と予後
狭心痛、失神（労作時に心拍出量を増やせないことによる脳血流低下）、心不全。無症状期は長いが、症状が出ると予後は急速に悪化する。
身体所見
・胸骨右縁第2肋間を最強点とし、頸部へ放散する収縮期駆出性雑音（漸増・漸減型、ダイヤモンド型）。 ・遅脈・小脈（脈の立ち上がりが遅く振幅が小さい）、脈圧の狭小化。 ・重症化するとⅡ音の大動脈成分が減弱し、奇異性分裂を示すことがある。 ・左室肥大による心尖拍動の持続（抬起性心尖拍動）、Ⅳ音。
重症度評価（心エコー）
・重症：最高血流速度≧4.0 m/秒、平均圧較差≧40 mmHg、弁口面積＜1.0 cm²（体表面積補正で＜0.6 cm²/m²）。 ・中等症：最高血流速度3.0〜3.9 m/秒、平均圧較差20〜39 mmHg、弁口面積1.0〜1.5 cm²。 ・軽症：最高血流速度2.6〜2.9 m/秒、平均圧較差＜20 mmHg、弁口面積＞1.5 cm²。 ・簡易ベルヌーイ式：圧較差＝4V²。
治療
・弁置換の主な適応（クラスⅠ）：症状のある重症AS、無症状でも左室駆出率が50％未満の重症AS、他の心臓手術を行う重症AS。 ・方法：SAVRとTAVI。わが国のガイドライン（2020年改訂版 弁膜症治療のガイドライン）では、80歳以上ではTAVIを、75歳未満で手術リスクが低ければSAVRを考慮する目安が示され、その間の年齢ではハートチームで個別に判断する。 ・薬物療法：症状緩和の補助にとどまる。重症ASでは前負荷を急に下げる薬（硝酸薬など）や強い血管拡張薬で著しい血圧低下・失神を起こしうるため、使用は慎重に行う。 ・BAV：再狭窄が多く、TAVI・SAVRへの橋渡しや、緊急時の一時的な治療に限られる。
POINT
・高齢者の労作時胸痛・失神・心不全＋胸骨右縁第2肋間の収縮期駆出性雑音 → ASを考える。 ・連続波ドプラの最高血流速度から圧較差＝4V²。V≧4 m/秒（平均圧較差≧40 mmHg、弁口面積＜1.0 cm²）で重症AS。 ・症状のある重症ASは大動脈弁置換（SAVRまたはTAVI）の絶対的適応。高齢でもADLが保たれていれば積極的に治療する。 ・冠動脈に狭窄がなくても、ASでは左室肥大による相対的心筋虚血で狭心痛が生じる。 ・BAVは再狭窄が多く、橋渡し治療にとどまる。