訓練室の外にゴールがある―頸髄損傷のリハビリが目指す「その人らしい生活」

問われていること

頸髄損傷による四肢麻痺は、重度の身体障害の代表例である。本問は頸髄損傷に特有の知識というより、リハビリテーション全体の基本理念（いつ始めるか、目標を誰が決めるか、誰が対象か、最終的に何を目指すか）を理解しているかを問うている。

リハビリテーションの基本的な考え方

・語源はラテン語の re（再び）＋ habilis（適した）で、「人間らしく生きる権利の回復（全人間的復権）」を意味する。単なる機能訓練ではなく、障害をもつ人が家庭や社会で自分らしい生活を取り戻すことを目的とする。 ・開始時期：廃用症候群などの二次的障害を防ぐため、全身状態が許す限り急性期から早期に開始する。 ・目標設定：患者本人（および家族）が十分な説明を受けて理解したうえで、医療者と話し合い合意して決める（患者中心、自己決定の尊重）。 ・対象：障害の重さにかかわらず、すべての障害者が対象となる。自立が難しい場合でも、残存機能を最大限に引き出し、介助量の軽減や生活の質（QOL）の向上を目指す。 ・場：病院や訓練室の中だけで完結せず、自宅や職場など実際の生活の場で、動作の工夫、住環境の整備、福祉用具の導入、介護者への指導、社会資源の活用を通して支援する。 以上から、正しいのは「実生活の場での援助が重要である」である。

頸髄損傷の損傷高位と到達しうる機能の目安（完全損傷の場合）

最下位の機能残存髄節によって、獲得できる動作のおおよその目安が決まる。 ・C4：横隔膜は動く（横隔神経はC3～C5）が上肢はほぼ使えない。顎（チン）操作などによる電動車椅子の使用が目標。全介助が基本。 ・C5：肩の動きと肘の屈曲（上腕二頭筋）が可能。装具や自助具を用いて食事など一部の動作ができる。電動車椅子が中心。 ・C6：手関節の背屈（橈側手根伸筋）が可能。手関節背屈を利用したつまみ動作（テノデーシス作用）ができ、ハンドリムを工夫した車椅子の自走や、条件がそろえばベッドと車椅子の移乗も可能となる。生活の一部自立を目指せる境目の高位として重要である。 ・C7：肘の伸展（上腕三頭筋）が可能となり、プッシュアップによる移乗が行いやすく、車椅子レベルでの日常生活自立が見込める。 ・C8：手指の屈曲が可能となり、手の実用性が高まる。

頸髄損傷で注意すべき合併症

・呼吸障害（肋間筋・腹筋の麻痺による咳嗽力低下、C3～C5損傷では横隔膜麻痺による呼吸不全） ・起立性低血圧（交感神経の障害による） ・自律神経過反射（第6胸髄より高位の損傷で、膀胱充満や便秘などの刺激を契機に発作性高血圧、徐脈、頭痛、損傷部より上の発汗・顔面紅潮が生じる） ・神経因性膀胱・直腸障害、褥瘡、深部静脈血栓症、異所性骨化、関節拘縮

リハビリテーションの4分野

医学的リハビリテーション、教育的リハビリテーション、職業的リハビリテーション、社会的リハビリテーションがあり、医療・教育・福祉が連携して全人間的復権を目指す。障害の捉え方としては、心身機能・身体構造、活動、参加の3つの次元と、環境因子・個人因子との相互作用で生活機能を理解する国際生活機能分類（ICF）が用いられる。