下痢で乏尿、そのとき腎は何をしている？―尿Naが語る腎前性急性腎障害

所見の整理

・水様下痢の持続 → 消化管からの水分・電解質（Na、K、HCO3−）の喪失 ・乏尿、血圧 86/52 mmHg → 循環血漿量減少と血圧低下 ・Ht 54％ → 血液濃縮（成人男性の基準はおおむね 40〜50％程度） ・尿素窒素（BUN）64 mg/dL、クレアチニン（Cr）2.8 mg/dL → 腎機能低下。BUN/Cr 比は約 23 と 20 を超えている ・尿酸 8.4 mg/dL → 高値 ・Na、K、Cl は基準範囲内

診断へのプロセス

下痢による体液喪失で循環血漿量が減り、血圧が低下して腎血流量・糸球体濾過量（GFR）が低下した状態である。腎そのもの（糸球体・尿細管）はまだ障害されておらず、腎灌流の低下に対して腎が正常に反応して水と Na を最大限に保持しようとしている。これが腎前性急性腎障害（腎前性腎不全）である。 BUN/Cr 比の上昇（＞20）は、低灌流時に近位尿細管での水再吸収が亢進し、それに伴って尿素の再吸収も増えることで説明できる。尿酸の上昇も、体液量減少時に近位尿細管での尿酸再吸収が増えることによる。

設問の考え方

腎前性腎障害では、尿細管機能が保たれているため、次のような「腎が一生懸命に水と Na を保持している」尿所見となる。 ・レニン－アンジオテンシン－アルドステロン系の活性化により Na 再吸収が亢進 → 尿 Na 低値（＜20 mEq/L）、Na 排泄分画（FENa）＜1％ ・抗利尿ホルモン（ADH、バソプレシン）の分泌亢進により水再吸収が亢進 → 高浸透圧尿（＞500 mOsm/kg）、高比重尿 ・腎実質障害がないため、尿蛋白・尿潜血は通常陰性で、尿沈渣もほぼ正常（硝子円柱程度） これに合致する選択肢は「尿 Na 6 mEq/L」である。

急性腎障害（AKI）の分類

・腎前性：腎血流量の低下（脱水、出血、心不全、ショック、NSAIDs・ACE阻害薬などによる腎血行動態の変化）。腎実質は正常で、原因を早期に除けば速やかに回復する。 ・腎性：腎実質の障害。急性尿細管壊死（虚血の遷延、造影剤・アミノグリコシドなどの腎毒性物質、横紋筋融解症）、急性糸球体腎炎、急性間質性腎炎など。 ・腎後性：尿路の閉塞（前立腺肥大、両側尿管結石、骨盤内腫瘍など）。超音波検査での水腎症の有無が鑑別に有用。 腎前性の状態が長引くと虚血により急性尿細管壊死へ移行するため、早期の補液が重要である。

腎前性と腎性（急性尿細管壊死）の尿所見の比較

・尿 Na：腎前性 ＜20 mEq/L ／ 腎性 ＞40 mEq/L ・FENa：腎前性 ＜1％ ／ 腎性 ＞2％ ・尿浸透圧：腎前性 ＞500 mOsm/kg ／ 腎性 ＜350 mOsm/kg（等張尿に近づく） ・尿比重：腎前性 高値（＞1.020） ／ 腎性 1.010前後（等張尿） ・尿 Cr／血清 Cr 比：腎前性 ＞40 ／ 腎性 ＜20 ・BUN／Cr 比：腎前性 ＞20 ／ 腎性 10〜15程度 ・尿沈渣：腎前性 ほぼ正常（硝子円柱） ／ 腎性 顆粒円柱、尿細管上皮細胞

FENa の計算

FENa（％）＝（尿 Na × 血清 Cr）÷（血清 Na × 尿 Cr）× 100 濾過された Na のうち何％が尿中に排泄されたかを示す指標で、尿量や濃縮の影響を受けにくい。ただし利尿薬使用中は腎前性でも尿 Na・FENa が高値となるため、その場合は尿素排泄分画（FEUN＜35％で腎前性を示唆）が参考になる。

下痢と電解質・酸塩基平衡

下痢便には HCO3− が多く含まれるため、大量の下痢では高 Cl 性（アニオンギャップ正常）の代謝性アシドーシスや低 K 血症をきたしやすい。一方で体液量減少そのものは代謝性アルカローシスの方向に働くため、両者の程度により検査値はさまざまとなる。