切れるのは「粘膜にとどまる癌」だけ―5枚の内視鏡像からESDの適応を見抜く

問われていること

内視鏡的粘膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection：ESD）の適応となる病変を、5枚の内視鏡像から選ぶ問題である。

ESDの考え方

ESDは、病変周囲の粘膜を切開し、粘膜下層を専用ナイフで剝離して病変を一括で切除する内視鏡治療である。リンパ節は切除できないため、適応となるのは「リンパ節転移の可能性がきわめて低く、かつ一括切除できる大きさ・部位の病変」、すなわち原則として粘膜内（胃ではT1a、食道では上皮内〜粘膜固有層）にとどまる早期癌や腺腫である。

各画像を見るときの着眼点

1. 進行癌の所見がないか：周堤を伴う潰瘍（2型など）、管腔の大部分を占める病変は進行癌であり、外科手術や化学放射線療法の対象となる。 2. 深部浸潤を疑う所見がないか：陥凹型早期癌でも、潰瘍（瘢痕）の合併、集中するひだの先端の癒合・棍棒状肥大・中断などがあれば粘膜下層深部（SM2以深）への浸潤が疑われ、ESDの適応外となりやすい。 3. そもそも腫瘍か：均一な白苔と整った辺縁をもつ潰瘍は良性潰瘍であり、薬物療法の対象である。 この観点で5つの像を見ると、進行食道癌（①）、深部浸潤を疑う潰瘍合併の陥凹型胃癌（②）、活動期の良性胃潰瘍（③）、進行S状結腸癌（⑤）はいずれもESDの対象ではない。残る④は胃前庭部の丈の低い平坦な隆起で、表面の一部に不整を伴う0-Ⅱa型（表面隆起型）早期胃癌を考える所見であり、潰瘍を伴わない粘膜内癌としてESDの適応と判断できる。なお④は病変を正面から捉えた像ではないため、この1枚だけで深達度まで確定することはできないが、選択肢の中でESDの対象となりうるのは④のみである。

内視鏡治療の種類

・内視鏡的粘膜切除術（EMR）：粘膜下層に生理食塩水などを注入して病変を持ち上げ、スネア（金属の輪）で絞扼して切除する。簡便だが、一括で切除できる大きさはおおむね2cm程度までである。 ・内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）：病変周囲を全周切開し、粘膜下層を剝離して切除する。大きな病変や潰瘍瘢痕を伴う病変も一括切除でき、正確な病理評価（深達度・脈管侵襲・断端）が可能になる。一方、手技が難しく、穿孔や出血などの偶発症のリスクはEMRより高い。

臓器別のESD適応の目安

・胃：胃癌治療ガイドラインでは、リンパ節転移の可能性が1％未満と推定される病変を内視鏡治療の対象とする。現行版での絶対適応は、(1)潰瘍を伴わない分化型の粘膜内癌（cT1a）で大きさを問わないもの、(2)潰瘍（瘢痕）を伴う分化型cT1aで3cm以下のもの、(3)潰瘍を伴わない未分化型cT1aで2cm以下のもの、である。かつては「2cm以下・分化型・潰瘍なし」の粘膜内癌のみが絶対適応とされ、それ以外は適応拡大病変と位置づけられていたが、臨床試験の結果を受けて順次絶対適応へ組み込まれた。 ・食道：深達度が上皮（EP）または粘膜固有層（LPM）にとどまる癌はリンパ節転移がまれで、内視鏡治療のよい適応である。粘膜筋板（MM）や粘膜下層浅層（SM1）までの癌は転移の可能性があり相対適応となる。周在性が広く、特に3/4周を超える切除では術後に狭窄をきたしやすく、ステロイドの局注・内服などによる予防が必要となる。 ・大腸：リンパ節転移の可能性がほとんどない粘膜内癌〜粘膜下層軽度浸潤癌（SM浸潤距離1000μm未満）が内視鏡治療の対象で、EMRでは一括切除が難しい大きな病変（おおむね2cmを超えるもの）や、粘膜下局注で十分に持ち上がらない（non-lifting sign陽性）線維化を伴う病変などにESDが選択される。

早期胃癌の肉眼型（0型の亜分類）

0-Ⅰ（隆起型）、0-Ⅱa（表面隆起型）、0-Ⅱb（表面平坦型）、0-Ⅱc（表面陥凹型）、0-Ⅲ（陥凹型：潰瘍）。進行癌は1型（腫瘤型）、2型（潰瘍限局型）、3型（潰瘍浸潤型）、4型（びまん浸潤型）、5型（分類不能）に分けられる。

深部浸潤を疑う所見（陥凹型胃癌）

ひだ先端の棍棒状肥大・癒合・中断、陥凹内の結節状隆起、病変の台状挙上、空気量を変えても伸展しない硬さ、などはSM深部浸潤を疑わせる。