去勢は勃起を救わない―勃起の生理から読み解くED治療の「正解」と「逆効果」

勃起障害（ED：erectile dysfunction）とは、満足な性交を行うのに十分な勃起が得られない、または維持できない状態が持続するものをいう。本問は「有効でないもの」を選ぶ問題であり、勃起の生理と、EDの原因（心因性・器質性・混合性）を踏まえて、各介入が勃起を助けるのか妨げるのかを判断する。 勃起は、性的刺激により陰茎海綿体の神経終末や血管内皮から一酸化窒素（NO）が放出されることで始まる。NOは平滑筋細胞内でcGMP（環状グアノシン一リン酸）を増やし、海綿体平滑筋と動脈を弛緩させて陰茎へ大量の血液を流入させる。流入した血液で海綿体が膨らむと、その外側を走る静脈が白膜との間で圧迫されて血液の流出が抑えられ、勃起が維持される。cGMPはホスホジエステラーゼ5（PDE5）によって分解されると勃起は終わる。 この過程を支える要素として、①血管と内皮の健全性（動脈硬化・喫煙・糖尿病などで障害される）、②神経（骨盤内手術や糖尿病性神経障害で障害される）、③男性ホルモン（テストステロン。性欲やNO産生系の維持に関与）、④心理的要因（不安・ストレス・パートナーとの関係）が挙げられる。したがって、これらを改善する介入（禁煙、テストステロン補充、カウンセリング、PDE5阻害薬）はEDの改善に役立つ。これに対し、テストステロンを去勢レベルまで低下させるLH-RHアゴニストは、むしろEDを引き起こす側の薬剤であり、改善には無効である。

EDの分類

・心因性（機能性）：ストレス、不安、うつ病、パートナーとの関係など。早朝勃起（夜間睡眠時勃起）は保たれていることが多く、器質性との鑑別の手がかりとなる。 ・器質性： 　血管性：動脈硬化、高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙など（最も多い） 　神経性：脊髄損傷、糖尿病性神経障害、前立腺全摘除術・直腸癌手術などの骨盤内手術後 　内分泌性：性腺機能低下症（テストステロン低下）、高プロラクチン血症、甲状腺疾患 　陰茎性：陰茎彎曲症（ペロニー病）など ・混合性：心因性と器質性の要因が併存するもの。実際には最も多い。 ・薬剤性：降圧薬（サイアザイド系利尿薬、β遮断薬など）、抗うつ薬、抗精神病薬、抗アンドロゲン薬、LH-RHアゴニスト／アンタゴニストなど。

EDと心血管疾患

EDは動脈硬化の初期症状として現れることがあり、冠動脈疾患などの心血管イベントの前兆となりうる。ED患者では心血管危険因子の評価が勧められる。

治療の流れ

1）生活習慣の改善（禁煙、減量、運動）と基礎疾患の管理、原因薬剤の見直し 2）PDE5阻害薬（第一選択） 3）テストステロン低値例ではテストステロン補充療法を検討 4）心理的要因があればカウンセリング・性治療 5）PDE5阻害薬が無効な場合：陰圧式勃起補助具、陰茎海綿体注射（プロスタグランジンE1など）、陰茎プロステーシス（人工陰茎）挿入術

LH-RHアゴニストの臨床応用

前立腺癌、閉経前乳癌、子宮内膜症、子宮筋腫、中枢性思春期早発症などに用いられる。いずれも「持続投与で下垂体を脱感作し、性ステロイドを低下させる」ことを利用している。なお前立腺癌への導入初期にはフレアアップによる症状の一時的な悪化に注意し、抗アンドロゲン薬を併用することがある。