ステロイドを塗るほど悪化する頭の膿疱―「菌が出ない膿」が指し示すCelsus禿瘡

所見の整理

・62歳の男性。6か月前から頭頂部のかゆみがあり、自己判断で市販の副腎皮質ステロイド外用薬を塗り続けていた。 ・2か月前から同じ部位に膿疱と脱毛が出てきた。すなわちステロイドを塗っているのに改善せず、むしろ悪化している。 ・膿疱の細菌培養は陰性である。 ・頭部写真：頭頂部に境界のはっきりした脱毛斑があり、その内部は赤く盛り上がり、多数の膿疱と痂皮（かさぶた）を伴っている。

診断へのプロセス

「ステロイド外用で悪化する皮疹」をみたら、まず真菌（白癬・カンジダ）感染症を疑う。ステロイドは局所の免疫を抑えるため、真菌が増殖しやすくなるからである。頭部の白癬が毛包の奥まで入り込み、強い炎症反応を起こして膿疱・腫脹・脱毛を生じたものを Celsus 禿瘡（ケルスス禿瘡、ケルion）という。膿疱があっても細菌培養が陰性であること、つまり「無菌性の膿疱」である点が、細菌感染症との大きな違いであり、本症を強く示唆する。 鑑別すべき疾患として次がある。 ・癰（よう：複数の毛包が集まって化膿したもの）：強い痛みと発熱などの全身症状を伴い、急性に進む。細菌培養は陽性となる。 ・慢性膿皮症、膿痂疹性湿疹：いずれも細菌培養で菌が検出されることが多い。膿痂疹性湿疹と誤診され、抗菌薬入りステロイド外用薬を処方されてさらに悪化する例が少なくない。 確定診断には、病変部の毛や鱗屑を採取し、水酸化カリウム（KOH）を用いた直接鏡検で菌糸や胞子を確認するとともに、真菌培養で菌種を同定する。本問は写真と経過から Celsus 禿瘡を選べばよい。

白癬と頭部白癬

白癬は皮膚糸状菌（Trichophyton 属、Microsporum 属など）がケラチンを含む角質・毛・爪に感染する疾患である。部位により足白癬、爪白癬、体部白癬、股部白癬、頭部白癬などと呼ばれる。 頭部白癬は、毛に感染して毛が折れ、軽い鱗屑を伴う脱毛斑を作る「しらくも」が典型的である。これが毛包の深部に及び、強い炎症・膿疱・腫脹を伴ったものが Celsus 禿瘡である。原因菌として Microsporum canis（ペットのネコ・イヌから感染）、Trichophyton tonsurans（柔道・レスリングなど格闘技の接触で広がる）などが知られる。放置すると毛包が破壊され、瘢痕性の脱毛（永久脱毛）を残すことがある。

ステロイド外用と真菌感染

真菌感染症と気づかずにステロイドを塗ると、かゆみや赤みが一時的に和らぐ一方で菌は増え、病変が拡大したり典型像から外れたりする。このような修飾を受けた白癬を「異型白癬（tinea incognito）」と呼ぶ。「ステロイドで改善しない、あるいは悪化する皮疹」では、KOH 直接鏡検で真菌を確認する習慣が重要である。

Celsus 禿瘡の診断と治療

・診断：病変部の毛や鱗屑の KOH 直接鏡検、真菌培養。 ・治療：抗真菌薬の内服（テルビナフィン、イトラコナゾールなど）を数週間以上続ける。ステロイド外用は中止する。膿疱は無菌性なので切開排膿は通常不要である。