胃癌術後の「頻回な軟便」は下痢じゃない―Schnitzler転移による直腸狭窄への一手

所見の整理

・61歳男性。1年前に胃癌で胃全摘術を受け、3か月前まで術後補助化学療法を受けていた（補助化学療法の対象となる、ある程度進行した胃癌であったと推測される）。 ・1か月前から間欠的な腹痛が増え、2週前からは少量の軟便が1日10回以上出る。嘔吐はない。 ・腹部全体の軽度膨隆。 ・直腸指診で高度の狭窄。 ・骨盤部CT：直腸膀胱窩（男性のDouglas窩に相当する腹膜腔の最下部）に腫瘤と少量の腹水。 ・注腸造影：下部直腸が比較的長い範囲にわたって全周性に細く狭まり、その口側の直腸・S状結腸は拡張している。

診断へのプロセス

進行胃癌の術後という背景で、腹膜腔の最も低い位置である直腸膀胱窩に腫瘤が現れ、腹水も伴っている。胃癌の再発形式として最も多いのは腹膜播種であり、遊離した癌細胞は重力に従って骨盤底のDouglas窩（直腸膀胱窩）に落ちて増殖しやすい。この部位への播種性転移はSchnitzler転移と呼ばれ、直腸指診で直腸前壁の外側から硬い腫瘤や狭窄として触れる。本例の直腸狭窄は、直腸の外から腫瘍が壁を巻き込んで締め付けることで生じたと考えられる。原発性の直腸癌であれば粘膜面の不整な腫瘍と血便を伴うことが多いが、本例では出血の記載がなく、経過も胃癌術後の短期間で進んでいる。 症状の面では、少量の軟便が頻回に出るのは、狭窄部を液状の便だけがわずかに通過している状態（奇異性下痢、溢流性の便）であり、腹部膨隆・間欠的腹痛とあわせて、直腸狭窄による不完全な大腸閉塞が進行していることを示す。

設問の考え方

腹膜播種を伴う胃癌再発は根治切除の対象にならない（Stage IV相当）。治療の目標は、閉塞による苦痛を取り除いて経口摂取と生活の質を保ち、全身状態が許せば化学療法を続けられるようにすることである。そのために、狭窄部より口側の結腸で便の出口をつくる人工肛門造設（ストーマ造設）が適切な対症的（姑息的）手術となる。

胃癌の再発・転移形式

・腹膜播種：胃癌の再発で最も多い。スキルス胃癌（びまん浸潤型）や漿膜まで浸潤した癌で起こりやすい。腹水、腸管の狭窄による腸閉塞、尿管の圧迫による水腎症などを来す。 ・血行性転移：肝転移が代表的。 ・リンパ行性転移：左鎖骨上窩リンパ節への転移はVirchow転移と呼ばれる。

転移に付けられた人名

・Schnitzler転移：Douglas窩（男性では直腸膀胱窩）への播種性転移。直腸指診で触知する。 ・Krukenberg腫瘍：卵巣への転移。 ・Virchow転移：左鎖骨上窩リンパ節転移。 ・Sister Mary Joseph結節：臍への転移。

悪性腫瘍による消化管閉塞への対応

根治切除ができない場合の目標は症状緩和と生活の質の維持である。 ・大腸の閉塞：人工肛門造設、狭窄部を迂回するバイパス手術、大腸ステント留置、経肛門的イレウス管による減圧など。 ・小腸の閉塞：経鼻胃管・経鼻イレウス管による減圧、バイパス手術など。 どの方法を選ぶかは、狭窄の部位と範囲、全身状態、予後の見込みを考えて決める。

奇異性下痢（溢流性下痢）

高度の狭窄や宿便の塊の脇を、液状の便だけが少量ずつ通過して頻回に排出される状態。下痢と誤って止痢薬や緩下薬を使わないよう注意する。