吐いて、下して、それでも「飲ませる」―乳児胃腸炎は脱水の重症度で決める

所見の整理

・1歳男児。前日夕方から嘔吐が始まり計5回。ただし最終嘔吐は午前3時で、受診（午前10時）までの約7時間は嘔吐していない。 ・今朝、白っぽい下痢便が1回。保育園で同様の症状の子どもがいる（集団内流行）。 ・体温37.8℃の微熱。意識清明、脈拍92/分（1歳児の正常範囲内）、呼吸数18/分。 ・体重10.2kgで、数日前より0.2kg減少（減少率は約2％）。 ・口腔内の乾燥はない。皮膚の緊張度（ツルゴール）はやや低下。 ・腹部は平坦・軟で腸雑音亢進。項部硬直なし、咽頭発赤なし。

診断へのプロセス

乳幼児の嘔吐で始まり、続いて下痢が出現する急性の経過、白色調の下痢便、保育園での流行から、ロタウイルスによる急性胃腸炎が最も考えられる。項部硬直がなく意識清明であるため髄膜炎は考えにくく、腹部が平坦・軟であることから腸重積や腸閉塞などの外科的疾患を疑う所見にも乏しい。

脱水の重症度評価

小児の急性胃腸炎で治療方針を決めるうえで最も重要なのは、脱水の程度の評価である。体重減少率は0.2÷10.4≒約2％で、軽症（体重減少がおおむね3〜5％未満）に相当する。意識は清明で、頻脈や口腔内乾燥もなく、皮膚の緊張度がやや低下している程度であり、軽症の脱水と判断できる。さらに、7時間嘔吐がみられず、経口摂取ができる可能性が高い。

設問の考え方

軽症〜中等症の脱水を伴う小児急性胃腸炎では、経口補水液（ORS：oral rehydration solution）を用いた経口補水療法（ORT）が第一選択である。少量ずつ頻回に飲ませる方法を保護者に指導し、外来で経過をみる。静脈内輸液や入院は、重症脱水、意識障害、経口摂取ができない持続的な嘔吐、ORTの失敗などの場合に行う。

ロタウイルス胃腸炎

ロタウイルスはレオウイルス科に属する2本鎖RNAウイルスで、乳幼児の重症胃腸炎の代表的な原因である。冬〜春に流行し、糞口感染でごく少量のウイルスでも感染するため、保育園などで集団発生しやすい。潜伏期は約2日で、嘔吐が先行し、続いて水様下痢が出現する。発熱を伴うことも多い。胆汁色素の排泄が減るなどの理由で便が白色〜クリーム色になることがあり、白色便性下痢症とも呼ばれる。合併症として脱水、けいれん、脳症などがある。便中ロタウイルス抗原の迅速検査キットで診断できる。特異的な抗ウイルス薬はなく、治療は脱水の補正が中心である。予防には経口生ワクチンがあり、わが国では2020年10月から定期接種となっている。

小児の脱水の重症度の目安

・軽症（体重減少がおおむね3〜5％未満）：意識清明、脈拍正常、口腔内はやや乾燥する程度、尿量は正常〜やや減少。 ・中等症（おおむね5〜9％）：不機嫌・活気低下、頻脈、口腔粘膜の乾燥、涙の減少、大泉門・眼窩の陥凹、皮膚ツルゴール低下、毛細血管再充満時間の延長、尿量減少。 ・重症（おおむね10％以上）：意識障害・傾眠、著明な頻脈・脈の微弱、血圧低下、四肢冷感、乏尿〜無尿。 目安の境界値は文献によって多少異なるが、体重減少率と身体所見を組み合わせて評価する。

経口補水療法（ORT）のポイント

・スポーツドリンクやジュースは糖分が多くナトリウムが少ないため、脱水の補正には経口補水液が適する。 ・少量頻回投与で嘔吐を避ける。嘔吐があっても少量ずつ再開する。 ・脱水が補正されたら、年齢に応じた通常の食事や母乳・ミルクを早期に再開する。 ・止痢薬（腸の動きを止める薬）は小児では原則として用いない。