踵で歩けますか？―L5神経根障害は「足首を持ち上げる力」に出る

腰椎椎間板ヘルニアで障害された神経根の高位と、それに対応する筋力低下（運動障害）の関係を問う問題である。 腰椎椎間板ヘルニアは、椎間板の中心にある髄核が外側の線維輪を破って後方へ飛び出し、神経根を圧迫する疾患である。好発部位はL4/5とL5/S1の椎間板である。通常の後外側型ヘルニアでは、その椎間板の高さを通って一つ下の椎間孔から出る神経根が圧迫される。したがって、L4/5ヘルニアではL5神経根、L5/S1ヘルニアではS1神経根が障害されることが多い。 神経根障害の高位は、筋力低下・感覚障害・腱反射の3点を組み合わせて判断する。下肢の運動については、次のように覚えるとよい。 ・L2〜L3：股関節屈曲（腸腰筋）、股関節内転（内転筋群） ・L3〜L4：膝関節伸展（大腿四頭筋） ・L4：足関節背屈・内反（前脛骨筋。L4〜L5支配） ・L5：母趾の背屈（長母趾伸筋）、足趾の背屈（長趾伸筋）、足関節背屈 ・S1：足関節底屈（腓腹筋・ヒラメ筋）、足趾の底屈 L5神経根が障害されると、足関節と足趾を背側へ持ち上げる力が弱まり、踵歩き（踵で立って歩くこと）が難しくなる。重症では下垂足となる。選択肢の中でL5神経根が主に関与する動作は足関節背屈である。

腰椎の神経根障害の高位診断（主なもの）

・L4神経根：筋力低下は大腿四頭筋（膝伸展）・前脛骨筋、感覚障害は下腿内側、腱反射は膝蓋腱反射の低下 ・L5神経根：筋力低下は長母趾伸筋・長趾伸筋（母趾・足趾背屈）、足関節背屈、感覚障害は下腿外側〜足背・母趾、腱反射には特徴的な変化がない ・S1神経根：筋力低下は下腿三頭筋（足関節底屈）・長母趾屈筋、感覚障害は下腿後面〜足外側縁・足底、腱反射はアキレス腱反射の低下

ヘルニアの位置と障害される神経根

・後外側型（最も多い）：L4/5ではL5、L5/S1ではS1神経根が圧迫される ・外側型（椎間孔内・椎間孔外）：同じ高さで出る神経根が圧迫される（L4/5ではL4） ・正中型の大きなヘルニア：馬尾症候群（両下肢の麻痺、膀胱直腸障害、会陰部の感覚障害）を起こし、緊急手術の適応となる

誘発テスト

・下肢伸展挙上テスト（SLRテスト、Lasègue徴候）：L4〜S1の下位腰椎神経根の障害で陽性となる ・大腿神経伸展テスト（FNSテスト）：L2〜L4の上位腰椎神経根の障害で陽性となる

治療

多くは安静、薬物療法（非ステロイド性抗炎症薬など）、神経根ブロックなどの保存療法で改善する。飛び出した髄核は自然に吸収されて小さくなることが多い。馬尾症候群、進行する筋力低下、保存療法で改善しない強い痛みがあれば手術を考える。